作者：郑州市中心医院卒中中心 郭晓洁 贾新州

综述目的：

在这篇综述文章中，我们将讨论急性缺血性脑卒中背景下的急性高血压反应，并介绍有关急性缺血性脑卒中血流动力学反应的意义和管理的最新循证概念。

最近发现急性高血压反应被认为是急性缺血性卒中早期常见的血流动力学生理反应。急性高血压反应的意义尚不完全清楚。

然而，在某些类型的急性缺血性中风中，血压的全身升高有助于维持缺血组织中半暗带的侧支血流，全身血压升高对侧支血流量的维持有多大作用还没有得到很好的证实。

在有效的血管再通发生之前，过度纠正这种生理血流动力学反应会对最终的临床结果产生负面影响。有效血管再通后急性高血压反应持续存在的意义尚不清楚，并且可能由于再灌注损伤而对最终结局产生负面影响。

总结：

急性高血压反应被认为是急性缺血性卒中背景下心血管系统常见的血流动力学反应。这种反应在颅内大血管的急性脑栓塞中尤为常见。其在动脉再灌注之前、期间和之后的早期管理会对缺血组织的最终命运和临床结局产生影响。

在所有类型的出血性和缺血性卒中的急性期，血压通常会升高。这种急性高血压（可能是生理性的）反应在急性缺血性卒中的早期很常见。

大约三分之二的缺血性卒中表现为收缩压和舒张压升高。这种类型的血流动力学反应的意义尚不清楚。在大血管闭塞的情况下，急性高血压反应被认为是维持软脑膜侧支循环逆行的原因。

在这种情况下，血压的最佳管理包括平衡不适当降低血压可能危及缺血半暗带的风险和可能促进缺血组织出血性转化的过度动脉高压。不幸的是，急性缺血性卒中患者的最佳血压管理策略尚未确定。

在这篇综述文章中，我们将重点介绍有关急性缺血性卒中早期血压降低以及因大血管闭塞而进行机械取栓的急性缺血性卒中患者术前和术后血流动力学反应管理的最新证据。

在颅内大动脉急性闭塞后，脑组织能够感觉到间质氧张力的降低。由此产生的脑组织周围缺血可以触发神经胶质神经血管信号，从而增加从中枢神经系统到心血管系统的交感神经流出量，导致血管张力升高。

这在一定程度上解释了为什么没有发病前动脉高血压的受试者在颅内动脉近端发生栓塞后数分钟内会出现收缩压和舒张压严重升高的情况。

高血压反应的程度往往与处于危险中的组织的大小相关。大面积缺血半暗脑组织可引起更剧烈的急性高血压反应。这种神经内分泌反应也可能因未确诊或未治疗的病前系统性动脉高血压而增强。

在缺血性卒中急性期观察到的急性高血压反应是自限性的，并且在接下来的几天内趋于下降并恢复到发病前的基线水平。在栓塞性中风中，这往往与自发性再通发生同时发生。

大血管闭塞的机械取栓可以缩短这个时间，并且在血管再通后观察到收缩压显著降低的情况并不少见。相反，在血管再通无效的情况下，急性高血压反应可能会持续数天。

突然和积极地降血对所有类型的缺血性中风都是有害的，在脑出血中也是如此。在高血压脑出血的情况下，两项不同的随机临床试验表明，随着高血压反应的早期和中度降低，血肿扩大有减少的趋势。

然而，更积极地降低血压不仅不会导致血肿扩大的进一步减少，而且还会导致与脑、心脏和心脏灌注不足相关的不良并发症。不幸的是，缺血性和出血性卒中急性高血压反应的纠正时间、强度和持续时间尚未确定。

不到三分之一的急性缺血性中风可以在没有血压升高的情况下出现，并且一些可以出现低血压水平。表现为急性缺血性卒中和缺乏急性高血压反应的受试者可能患有其他心血管并发症，包括伴发充血性心力衰竭和严重的主动脉瓣和二尖瓣疾病。

众所周知，尽管实施了成功的急性干预措施，但这些患者仍面临更糟糕的结果。最近对急性卒中试验中的头部定位 (HeadPoST) 进行的二次分析中，急性缺血性脑卒中患者最初表现为低血压（定义为收缩压低于120 mmHg和舒张压低于70 mmHg）的卒中患者死亡或依赖的风险增加（调整后的 OR 1.27，95% CI 1.02~1.58），与出现急性高血压生理反应的患者相比。在调整了包括基线心力衰竭和心脏病在内的几个混杂因素后，急性缺血性卒中患者临床预后差和未能激活高血压反应的相关性持续存在。重要的是，这些患者发生严重心脏不良反应的风险增加，以及卒中后功能预后恶化。

最近的一项回顾性研究报告了机械取栓后 24 小时内血压水平对临床结果的影响，该研究纳入了 700 名接受机械取栓的大血管闭塞患者。研究发现，机械取栓后 24 小时血压水平较低（低于 140 mmHg）的受试者在3个月时预后较好，死亡率较低。

目前尚不清楚，早期纠正持续性高血压反应是否会导致更好的结果，包括减少出血并发症的发生率。在一项关于全身血压降低与成功再灌注后转归之间关系的多中心回顾性研究中，共纳入1454名患者。超过一半的样本接受了完整的血管造影再灌注（TICI：3 分），腹股沟穿刺的平均起始时间为 216 分钟。收缩压的降低与较低的预后不良的可能性有关。这在完全再通且无病前高血压病史的受试者中尤其一致。

另一项来自中国台湾的回顾性研究显示，机械取栓成功后最初6小时内血压不受控制的升高是影响最终临床结果的重要因素。该研究发现，成功再通的受试者中有50%在90天内能够实现功能独立。在这个特殊的组中，我们分析了机械取栓后24小时内的血压水平。各组被分为4个时间段(0~6、7~12、22~19 和 19~24 小时)。术后高血压与90天时的预后差呈线性相关。如果平均最高血压记录是在最初6小时内记录的，则相关性更强。

脑实质的高衰减区(在没有静脉注射碘造影剂的头部计算机断层扫描上)代表了机械取栓后由于缺血而造成的脑血屏障受损的脑组织区域。在有效再通后，这一区域的高度衰减更容易发生出血性转化。在一项前瞻性收集队列的回顾性研究中，由于大血管闭塞并成功进行机械取栓的急性缺血性卒中患者，50% 的受试者在术后非对比 CT 中表现出高衰减区。在这一特殊组中，术后前24小时最大收缩压每升高一次，由再灌注损伤引起的症状性出血性转化(实质血肿)的概率就增加一次。

在获得随机临床试验的进一步证据之前，尝试纠正成功机械取栓后持续的急性高血压反应似乎是谨慎的，以避免出血性再灌注损伤。这对于有早期缺血迹象的受试者尤其重要，这可以从术后立即进行的头部非造影剂CT上的高衰减区得到证明。

根据目前的最佳证据，成功取栓后收缩压应在140~160 mmHg之间，舒张压应在90 mmHg以下。对于有动脉高血压病前病史的受试者应谨慎应用。血块移除后，应立即在导管室开始控制血压。我们建议放置有创动脉导管，以促进至少24~72小时内持续和准确的血压监测，并促进静脉短效血管扩张剂剂量的准确滴定。如果导管室有能力对头部进行平板探测器计算机断层扫描，我们建议获取脑实质高渗区信息，以更好地识别再灌注损伤高风险的受试者，并实施治疗措施(包括血压控制)，以改善最终的临床和神经预后。(图2）

来源：郑州市中心医院卒中中心