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急性大血管闭塞性卒中,哪些患者能取栓?

2022-04-01作者:论坛报沐雨综述
非原创 急性大血管闭塞性卒中

作者:东部战区总医院(南京大学医学院附属金陵医院) 杨东 朱武生;北京首都医科大学宣武医院 白雪松 焦力群

急性大血管闭塞性卒中机械取栓治疗的当前进展

急性大血管闭塞卒中占缺血性卒中的46%,预后差,病死率高。近年来有力的循证证据已证实机械取栓技术开通闭塞血管优于单纯药物治疗,并在临床广泛开展,被誉为急性缺血性卒中划时代的“革命”技术。下面就机械取栓治疗急性大血管闭塞性(LVO)卒中的热点问题研究进展,及未来展望进行综述。




一、患者选择




1. 高龄(≥80岁)或超高龄(≥90岁)急性大血管闭塞性卒中


高龄患者因年龄大导致的脑组织、血管条件差以及自身功能状态不良等可能增加机械取栓术相关并发症的发生风险。既往机械取栓治疗急性大血管闭塞性卒中的RCT研究中,患者的入组标准极少包含≥80 岁患者。关于高龄与患者90 d 良好神经功能预后的关系,研究结果不尽相同。关于≥80 岁与<80 岁患者机械取栓效果对比的Meta分析结果显示,高龄患者机械取栓术后可能有更高的病死率(29. 1% vs. 16. 6%,OR =2. 26,P < 0. 01)、更低的90 d 良好神经功能预后率(26. 1% vs. 46.6%,OR = 0. 40, P < 0. 01)。Fujita 等纳入150 例≥90 岁的急性LVO卒中患者,研究结果显示,相较于标准药物治疗,机械取栓有更高的90 d 良好神经功能预后率(28. 6% vs. 6.9%,aOR = 8. 44,P < 0. 01)。因此,高龄不应该作为机械取栓治疗的绝对禁忌,但仍需谨慎选择患者。


2. ASPECTS< 6 分的急性大血管闭塞性卒中


既往RCT 研究中,ASPECTS < 6 分的急性缺血性卒中(AIS )患者大多被排除在外。Kaesmacher 等的研究纳入了237例ASPECTS 0~5 分的急性LVO卒中患者,发现血管成功再通是90d良好神经功能预后(aOR 5. 583,95%CI 1. 964 -15. 873)和病死率降低( aOR 0.180, 95% CI 0. 083-0. 390)的独立影响因素, 且不增加症状性颅内出血(sICH )的风险。2016年Goyal 等进行的Meta分析结果显示,机械取栓与标准药物治疗对ASPECTS  0 ~ 5 分的急性LVO卒中患者90 d 良好神经功能预后无差异(cOR = 1. 24,95% CI 0. 62 ~ 2. 49),但结果可能存在偏倚,因为纳入的RCT 研究并非针对这一特殊患者而设计的。目前,一些针对该组人群的RCT 研究正在进行,未来有望为这一领域提供更多的高质量循证证据。


3. 发病时间>6 h 的急性大血管闭塞性卒中


2018年在NEJM发表的两项RCT 研究专门针对发病或者距最后正常时间超过6 h 的急性LVO卒中患者进行了研究:其中一项研究依据临床-影像不匹配标准纳入发病6 -24 h 的患者,另一项研究则根据目标灌注-梗死不匹配纳入发病6-16 h 的患者,两项研究均得出了基于影像结果筛选的超时间窗患者EVT优于药物治疗的结论。2021年在JAMA Neurol上发表的一项汇总分析研究了既往6 项RCT 研究证据,分析了基于3 种影像模式下的EVT获益情况发现,发病6~24 h 的AIS 患者出现临床-影像不匹配或者灌注-梗死不匹配时,机械取栓治疗均可有效减低致残率(临床-影像不匹配组:OR 3. 57,95% CI 2. 29 ~ 5. 57,P < 0. 01;灌注-梗死不匹配组:OR  3. 13,95% CI 2. 10 ~ 4. 66,P =0. 001),因此,临床-影像不匹配和灌注-梗死不匹配两种情况均可作为评估发病6 ~24 h 患者适宜机械取栓的标准。




二、取栓技术及器材




对于大血管闭塞性卒中,血管内治疗的发展一路经历了动脉溶栓、机械碎栓、血管成形术、支架取栓、直接导管抽吸、取栓和抽吸相结合的取栓技术,取栓方式也从单一式过渡到多元化相结合的方式。随着科技进步,多种器材装置组合,取栓技术也逐渐多样化。当前临床经常用到的抽吸联合支架取栓技术包括抽吸导管联合取栓支架(Solitaire-Penumbra, Solumbra)技术、卒中抽吸-取栓技术(aspiration-retriever technique for stroke, ARTS)。此外,还有联合多种技术的Trevo取栓支架联合抽吸及近端血流阻断(Trevo with aspiration and proximal flow control, TRAP)技术,以及使用大口径远端通路导管的球囊指引导管进行的抽吸与支架双重取栓技术的标准治疗(Balloon guide with large bore distal access catheter with dual aspiration with stent-retriever as standard approach,  BADDASS)技术等。


取栓支架的种类也不断更新,一系列新型取栓支架出现,如ERIC、Embo Trap II、Versi和Penumbra 3D等。中间导管Navien、远端支撑导管(distal access catheter, DAC)的出现,衍生出Solitaire取栓支架联合颅内支撑导管机械取栓(Solitaire FR/stent with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy, SWIM)技术、取栓支架结合远端支撑导管(advancing the DAC over the stent retriever, ADVANCE)技术。新材料Sofia导管无导丝推进技术(Sofia non-wire advancement technique, SNAKE)成为选择。此外,还有通过桡动脉、颈动脉路径穿刺进行机械取栓术。


我国取栓支架也告别了进口支架垄断的时代。国产新型取栓支架如Reco(江苏尼科医疗公司)、Captor(上海心玮医疗公司)和Tonbridge(珠海通桥医疗公司)逐步进入临床应用。期待更多的国产介入器材的出现。




三、取栓方式




 桥接取栓与直接取栓

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近年来,前循环大血管闭塞卒中患者行桥接取栓(经静脉溶栓后行机械取栓治疗)还是直接取栓(未经静脉溶栓直接机械取栓治疗)一直是临床上争论的热点,但尚无明确结论。桥接取栓治疗可以增加早期再灌注的机会,溶解机械取栓装置不能触及的远端血栓。但是,血栓碎裂可能增加远端栓塞的风险,同时溶栓药物可能增加患者脑出血的风险。


2020年NEJM上发表的一项基于亚洲人群的研究结果显示,直接取栓患者的90 d 神经功能预后不劣于桥接取栓,整体血管再通率可能更低,但差异无统计学意义。


2021年JAMA发表了来自中国的一项多中心随机非劣性研究,结果也表明直接取栓组90 d 良好预后率不劣于桥接取栓。


2021年NEJM上来自欧洲的一项研究也证实了直接取栓治疗组90 d 神经功能预后既不优于也不劣于桥接取栓。


有研究认为桥接取栓具有必要性,其对急性大血管闭塞性卒中患者的血管一次再通率较直接机械取栓更高。同时,新型溶栓药物如替奈普酶相比阿替普酶具有更强的纤维蛋白特异性和更长时间的活性,可能是未来改善桥接取栓效果的潜在方向。


 支架取栓、吸栓与联合取栓

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大量临床实践和相关研究已经显示了,在血管再通率和患者90 d 神经功能预后方面,吸栓治疗效果不劣于支架取栓;而联合取栓(支架取栓+吸栓)方式相对单纯支架取栓,具有更高的血管成功再通率。随着取栓支架和吸栓导管的不断研发,如吸栓导管孔径的增大和取栓支架设计的更新,不同取栓技术的效能还有望进一步提高。


串联闭塞患者的术式选择

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串联闭塞引起的AIS 占所有卒中患者的10% ~20%。血管成功再通是这类患者取得良好功能预后的前提。目前针对这类患者的取栓治疗主要有以下几方面的讨论:是优先开通颅外血管还是优先开通颅内血管,使用颅外支架置入还是球囊扩张,同期治疗还是分期治疗等,不同的治疗策略各有优劣。这类患者较难进行大规模RCT 研究,更多的临床证据来源于小样本量研究或病例报道,但研究结论不一。


4  LVO合并颅内动脉粥样硬化性

狭窄时的术式选择

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颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)在亚洲人群很常见,对于合并ICAS的颅内大血管闭塞,在取栓过程中常需采取补救措施,如球囊扩张或支架置入。2021年一项Meta 分析结果显示,ICAS 相关的AIS 患者取栓过程中行球囊扩张和(或)支架置入补救,与非ICAS的AIS 患者相比,血管再通率和90 d 良好功能预后无明显差异;sICH 发生率和病死率也无明显差异。但也有研究提出,直接支架置入或球囊扩张策略与传统取栓+选择性补救方式相比,手术时间更短(中位时间:39min  vs. 54 min,P = 0. 032),90 d 良好神经功能预后率更高(84. 6% vs. 42. 3% , P =0. 017)。但该类研究样本量普遍较小,结果可能存在偏倚。




四、机械取栓技术管理现状




1. 推进卒中中心建设


卒中中心是将神经内科、神经介入科、神经外科、急诊科、重症医学科、影像科、康复科等多学科进行整合,以“患者为中心”,对卒中专病开展高质量、全流程、标准化诊疗与管理的一种医疗模式。卒中中心也分初级卒中中心和高级卒中中心。


2. 构建区域卒中急救网络


区域卒中防治急救体系的目的,是打造“区域黄金1小时卒中救治圈”,建立快速、高效的急性卒中救治模式,优化医疗资源分配,推进双向转诊、上下联动和防治结合的卒中分级诊疗。


3. 开展院内卒中绿色通道


区域卒中急救网络的构建可以解决院前急救时间延误问题,而院内绿色通道的开辟,可以通过与院前急救医疗服务的紧密衔接,最大程度地避免院内治疗延误。


4. 启动卒中救治培训


针对不同区域不同级别医院取栓技术发展的不平衡及临床操作技术的不规范等问题,开展卒中取栓等关键技术的培训就非常重要。


来源:天坛会摘自中国脑血管病杂志,2021,18(12):809-815;中国脑血管病杂志,2021,18(12):864-869.


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