近日，美国预防心脏病学会发文，针对十大心血管病危险因素，各提出了十条注意事项。

1、能预防心血管病的健康饮食必须基于证据，热量摄入必须考虑到总量，也需要考虑质量，患者还必须能够长期坚持。

2、饱和脂肪酸通过增加炎症，导致内皮功能障碍等，可促进动脉粥样硬化；为预防心血管病，建议用等热量的不饱和脂肪酸替代；饱和脂肪酸和反式脂肪酸均升高LDL-C，反式脂肪酸与心血管风险增加最相关。

尽管反式脂肪在2019年被美国食品和药物管理局禁止，但据报道，反式脂肪仍然存在于蛋糕、馅饼、饼干、饼干、人造黄油、饼干、微波爆米花、甜甜圈等食品中。

3、为预防心血管病，用等热量的复合碳水化合物（包括全谷物、蔬菜、水果）替代精制碳水化合物。

超加工食物不仅会促进体重增加，还会增加餐后高血糖、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、炎症、内皮细胞功能障碍、交感神经过度兴奋、高凝风险。

4、预防心血管病的最佳饮食是地中海饮食和DASH饮食。

这两种饮食模式都以蔬菜、水果、全谷物、无脂或低脂奶制品、鱼、禽肉、瘦肉、坚果、豆类、纤维为主。

5、有证据的其他饮食包括素食和Ornish饮食。

健康素食通常包括蔬菜、水果、全谷物、豆类、种子和坚果，某些素食也允许有鸡蛋和牛奶。

需要注意的是，果汁、甜味饮料、细粮、土豆/薯条、糖果等植物性食物可能增加心血管风险。

6、对于生酮饮食能否预防心血管病，目前尚无长期的前瞻性临床研究支持。

如果生酮饮食中若脂肪由饱和脂肪和膳食胆固醇组成，那么LDL-C水平可能会升高。

7、间歇性禁食可能会减少总热量摄入，有利于超重或肥胖人群减肥，改善认知功能和心血管病相关代谢指标。但间歇性进食，与长期的热量限制相比，在降低体重方面并未有优势。

对于某些人， 限时禁食可改善心血管危险因素。

与吃大量晚餐相比，早餐吃好，可能会促进更多由饮食导致的产热，并可降低血糖和胰岛素水平。

8、对于不缺维生素的人来说，膳食补充并不能降低心血管风险。事实上，补钙可能还会增加心血管风险。相反，从健康食物中获取维生素D和钙则可降低心血管风险，例如奶制品。

9、吃富含ω-3脂肪酸的食物，可降低心血管风险；含EPA和DHA的补充剂可能也能预防心血管事件。

10、临床医生应教育患者，告知其基于证据的饮食模式和膳食实践指南，以及咨询营养专家。

其他具有费用效益的建议包括：建议吃无盐水果和蔬菜、豆类、牛奶、酸奶、胡萝卜、卷心菜、不含糖的全谷物、低钠食物。

1、缺乏运动是心血管病的主要危险因素之一，可直接或间接导致过早死亡风险增加10%。

2、建议健康成年人每周至少150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动。有证据支持每周2~3次肌肉锻炼。

即便运动量不能达到上述推荐水平，也有助于降低心血管风险，每天短时间的轻体力活动也可以。

3、可通过评估工具来评估身体活动（如评估体力活动的问卷），这有助于提高患者依从性。

4、对于肥胖、糖尿病及血压控制良好的高血压患者，每周至少3次抗阻训练有益于降低心血管风险。

5、增加身体活动和规律体育锻炼通常可改善代谢指标。

6、除了改善心血管危险因素，增加身体活动和规律体育锻炼还能改善心脏功能、减轻炎症、改善内皮细胞功能、预防心肌缺血再灌注损伤、促进心肌再生、促进血管扩张、增强纤溶、改善自主神经平衡、降低交感神经张力、降低心律失常风险、减慢静息心率。

7、规律进行身体活动和体育锻炼可能有助于维持减肥效果。

8、≥65岁的老年人可从多种身体活动中获益，包括有氧运动和抗阻训练。

9、除了体育锻炼，非运动性的身体活动包括日常活动（如站立、走路、爬楼梯）通常可能是每日能量消耗比例最高的活动。每天少于5000步被认为是久坐不动，但高于基线的任何运动量都是有益的。

10、孕期进行身体活动可降低先兆子痫、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期过度增重、分娩并发症和产后抑郁风险。

1、LDL-C是大多数血脂指南中的主要血脂治疗目标。

但对于糖尿病、肥胖、高甘油三酯血症、LDL-C水平极低的患者及在非空腹采血的情况下，与LDL-C相比，载脂蛋白B、非HDL-C和LDL颗粒数量可能是预测心血管风险的更好指标。

2、一个基本的原则是，心血管风险最高的患者，需要最积极的血脂管理策略。

对于有心血管病的患者，建议启动高强度他汀治疗，目标是LDL-C降低≥50%且LDL-C≤1.8 mmol/L。极高危患者，LDL-C<1.4 mmol/L可能也适合，且没有明显的阈值低限。

在他汀治疗的基础上，还可加用依折麦布、PCSK9抑制剂、bempedoic acid、胆汁酸螯合剂，来达到LDL-C控制目标。

3、当不能明确是否该用他汀时，冠脉钙化（CAC）评分可能有助于进行心血管风险分层。CAC评分≥400为心血管高风险，CAC评分0分提示心血管风险低。

4、LP(a)是已经确定的心血管危险因素之一，有助于进行心血管风险分层。

他汀、营养干预、增加身体活动不能降低LP(a)，PCSK9抑制剂、脂蛋白分离、反义寡核苷酸、小分子干扰RNA可降LP(a)。

迄今为止，尚无心血管结局研究显示，降LP(a)能降低心血管事件发生风险。

除非降LP(a)的治疗措施被证实有健康获益，准确测量一次LP(a)可能就足以评估心血管风险。

5、他汀是最常推荐用于治疗高胆固醇血症的药物。高强度他汀（阿托伐他汀40~80 mg或瑞舒伐他汀20~40 mg）通常被推荐作为心血管病患者或心血管高危患者的一线治疗。

他汀不耐受的最常见临床表现是他汀相关肌肉症状，有时可通过减量、换用不同的他汀、非每日服用等方法来减轻。

6、常用的非他汀口服降脂药物包括依折麦布和bempedoic acid，均可将LDL-C降低大约18%，两药联用时降幅达38%。

7、PCSK9抑制剂是注射制剂，与高强度或最大可耐受剂量他汀联用时，可将LDL-C降低≥50%，同时降低心血管风险。目前正在研发口服PCSK9抑制剂。

8、高甘油三酯血症（≥150 mg/dl）通常会增加心血管风险。

9、营养干预（ω-3脂肪酸）、运动、药物治疗（贝特类药物）可降低甘油三酯水平。

1、对于大多数糖尿病患者，降糖治疗目标是HbA1c<7%，同时要避免低血糖和血糖大幅波动。

有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、多种合并症、血糖难以达标的长病程患者可能需要较宽松的控制目标，例如HbA1c<8%或更高。

2、糖尿病是心血管病的主要危险因素之一，糖尿病患者需要更积极地控制其他常见的心血管危险因素，例如超重或肥胖、高血压、血脂代谢异常、吸烟。

3、在降脂治疗方面，一级预防时，40~75岁糖尿病患者不论估算10年心血管风险如何，均可从中高强度他汀治疗中获益。

有心血管危险因素的糖尿病患者为高危患者，可能从高强度他汀治疗中获益最大，LDL-C目标值<70 mg/dl。

对于已有心血管病、多个心血管危险因素、靶器官损害的极高危患者，LDL-C目标值<50 mg/dl可能有获益。

4、临床研究表明，强化降糖可能显著降低冠脉事件发生风险，而不增加死亡风险，但不同人群中HbA1c降低的最佳机制、速度、程度可能不同，且有赖于具体的降糖药物。

5、二甲双胍对于控制心血管危险因素有益，对于减少心血管病有潜在益处。

6、对于合并缺血性心血管病、心衰的糖尿病患者，SGLT2抑制剂被推荐作为全面生活方式调节和二甲双胍的二线治疗。

对于合并慢性肾脏病的糖尿病患者， SGLT2抑制剂可能会延缓肾病进展。

7、对于接受全面生活方式干预和二甲双胍治疗的缺血性心脏病合并糖尿病患者，GLP-1受体激动剂有心血管益处，应考虑作为二线治疗。

8、磺脲类药物本身对心血管病的影响是中性的，但其可增重和增加低血糖风险。对于有心血管病或有心血管风险的糖尿病患者，磺脲类药物是最后考虑的降糖药物，除非用不起其他降糖药。

9、对于心血管病患者，某些证据支持吡格列酮可降低缺血性心血管病，但可增重和增加充血性心肌病风险。

DPP4抑制剂对体重和心血管病的影响是中性的，沙格列汀可能增加心衰住院风险。

10、部分研究显示，在合并稳定性冠心病及急性冠脉综合征的患者中，胰岛素可能增加主要不良心脏事件发生风险。

美国糖尿病协会治疗标准认为，胰岛素对心血管病和心衰的影响是中性的。

1、自我动态血压监测可用于确诊高血压，可能尤其适用于有白大衣高血压和隐匿性高血压的患者，还有助于评估降压治疗效果。

2、ACC/AHA建议以<130/80 mmHg作为降压治疗目标。国际高血压学会则建议，65岁以下的患者启用降压药后，头3个月内以<140/90 mmHg作为降压目标，3个月后以<130/80 mmHg为降压目标。

3、只要降压治疗没有引起低血压的症状和体征或其他证据，降压是可降低心血管风险的。

4、高血压是心衰、冠心病、中风、外周血管疾病、慢性肾功能不全、心律失常（房颤最常见）的危险因素之一，高血压患者需要更积极地治疗其他心血管危险因素。

5、非药物的无创降压手段包括；低钠饮食（钠摄入量<2300 mg/d）、用代盐、摄入足量的钾、规律身体活动/运动、维持健康体重。有高血压的男士和女士饮酒分别不能超过2杯/周和1杯/周。

针对顽固性高血压的有创非药物治疗手段可能包括去肾交感神经术。

6、平均血压超过降压目标 20/10 mmHg的患者，建议以2种不同类型的一线药物启动降压治疗，可分开或已固定复方制剂形式服用。

7、指南建议和研究证据支持在噻嗪类利尿剂中优选氯噻酮，而不是氢氯噻嗪。

合并心衰且估算肾小球滤过率<30 ml/min的患者，可能要优选袢利尿剂，尤其是托拉塞米。

8、除了降压，ACEI和ARB对于治疗心衰和冠心病也有益处。

9、射血分数降低的心衰患者应避免应用CCB，可用β阻滞剂，但其降压效果可能不如其他降压药。

10、基于社区和远程监测的高血压管理可能有益于血压控制。

1、对于肥胖人群，心血管病和癌症是最常见的死因。肥胖可直接和间接增加心血管风险。

2、对于肥胖人群，减重通常可改善主要心血管危险因素。管理超重和肥胖要采取多方面干预策略，包括营养、运动、动机访谈、行为改变、药物治疗、必要时减肥手术。

3、目前尚无任何减肥药和剂量被证实可预防心血管事件。

4、利拉鲁肽以3.0 mg/d应用时，被用来当作减肥药，在减肥的同时还有代谢获益。

5、对于肥胖合并心血管病、无2型糖尿病和充血性心肌病的患者，初始治疗应考虑包含利拉鲁肽，并以其减肥剂量使用。

6、二甲双胍和SGLT2抑制剂无减肥适应证，但可轻度减轻体重。很多减肥药除了减肥，还能降低心血管危险因素。

7、对于肥胖合并心血管病、2型糖尿病但无充血性心肌病的患者，初始药物治疗应考虑包括二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。

8、对于肥胖合并心血管病、2型糖尿病、充血性心肌病的患者，初始药物治疗应考虑包括二甲双胍和SGLT2抑制剂。

9、几乎没有证据支持肥胖人群联用芬特明和托吡酯来预防心血管病。

10、有心血管病的患者禁用芬特明。

1、不同指南对于≥75岁人群的心血管病预防建议存在差异。老年人的心血管病预防策略最好基于以患者为中心的个体化方案。

2、老年人心血管病预防的基本原则包括：

（1）大多数老年人的降压目标为<130/80 mmHg，根据不同的临床状况可适当低一点（例如有心血管病或其他危险因素）或高一点（预期寿命短、有体位性低血压或跌倒风险、其他降压不良反应或多药联用）。

（2）除非有不可接受的不良反应，服用他汀的老年人不要中断治疗。

（3）老年人的降糖程度基于潜在健康状况和风险考量，优先避免低血糖和高血糖。

（4）老年人应避免吸烟。有心血管病者应用阿司匹林的抗栓益处大于出血风险，但衰弱的80岁以上患者用阿司匹林进行一级预防时，出血风险可能大于潜在获益。

（5）适当的、以患者为中心的营养干预和身体活动/运动有多种益处。

3、与白种人相比，很多亚裔心血管风险更高。用相同剂量他汀治疗时，亚裔可能有更高的他汀生物利用度，因此亚裔用的他汀剂量通常较低。

4、非裔对于高血压可能尤其“盐敏感”，钠摄入量最佳目标为<1500 mg/d；对于非裔，可能要优选利尿剂和钙拮抗剂，而非ACEI和β阻滞剂。

5、有效预防少数群体心血管疾病的重要因素是可充分解决沟通障碍、并在讨论行为和其他治疗建议时承认和处理种族/民族文化影响的可持续干预措施。

6、女士心血管病发病通常比男士要晚十年，但这种心脏保护作用在多囊卵巢综合征、吸烟和绝经期女士中就消失了，在有2型糖尿病的女士中也基本消失。

2型糖尿病女士的心血管风险明显高于男士；女士用他汀进行二级预防的效果与男士等同，但女士可能更容易出现他汀相关糖尿病和肌痛。

7、发生急性冠脉综合征时，女士表现为胸痛的可能性低于男士。

8、多囊卵巢综合征增加心血管风险，有这种疾病的女士应积极进行健康营养干预和规律运动，他汀联合二甲双胍治疗可能有多方面的益处。

9、女士绝经后心血管风险明显增加。在某些人中，激素替代治疗可能会增加心血管风险，如必需，应以最低有效剂量在绝经早期尽早（5年内）应用，且不能以预防心血管病为目的而处方激素替代治疗。

10、对于女士来说，肥胖、缺乏运动、2型糖尿病、吸烟可能对心血管风险的影响更大，因此女士也应积极管理这些危险因素。（更多阅读：最新指南：ASCVD风险评估，女性特定的13个风险增强因素，要关注！）

1、随机临床研究表明，阿司匹林用于心血管病一级预防，出血风险大于健康获益。

对于心血管高风险、出血低风险的某些人群，在基于以患者为中心的评估和讨论后，用阿司匹林进行一级预防可能有益。

冠脉钙化（CAC）评分可能有助于临床决策的制定，CAC评分≥100时，用阿司匹林可能有净获益。

2、心血管病二级预防的标准抗栓治疗包括双联抗血小板治疗，通常是阿司匹林+一种 P2Y12抑制剂。

3、阿司匹林是心梗后二级预防的第一种用药，除非有禁忌或有不良事件发生，应无限期持续服用。

在急性冠脉综合征患者的长期血栓形成预防中，75~100 mg/d阿司匹林可能有最佳的获益风险比。

4、对于不稳定性冠心病、急性心梗、不稳定性心绞痛患者，急性期应用阿司匹林有益，嚼服时血小板抑制最快。

建议急性心梗患者拨打急救电话后，嚼服325 mg阿司匹林，且最好在发病30分钟内服用。

不建议急性脑卒中患者用阿司匹林，因为可能会导致出血性脑卒中恶化。

5、急性冠脉综合征患者，除非有不良反应或禁忌证，发病后不论是否置入支架，应至少接受双联抗血小板治疗12个月。此后，如果与患者讨论后有潜在净获益，可继续双联抗血小板治疗，而出血风险高的患者可能要缩短疗程。

6、用于其他心血管危险因素管理的“5A”方案有助于与患者讨论戒烟：询问（Ask）患者烟草使用情况，建议（Advise）吸烟者戒烟，评估（Assess）吸烟者的戒烟医院，帮助（Assist）吸烟者戒烟，安排（Arrange）随访。

7、为了降低吸烟导致的血栓形成、心血管病、癌症和其他疾病风险，吸烟者参与一个行为支持项目（按照Ask、Advise、Refer策略）可能有益。

8、戒烟药物治疗与行为治疗有协同作用，可加强患者戒烟的机会。

9、大多数电子烟含尼古丁，长期应用很可能增加心血管风险。一些研究表明，用电子烟来戒烟或预防复吸可能是无效的。

10、CDC和FDA建议，青少年和年轻成年人、孕妇、目前未用任何烟草制品的人不应该使用含四氢大麻酚和（或）尼古丁的电子烟。

选择用电子烟替代烟草的人，应彻底从烟草转换为电子烟，不能两种同时用。

FDA未批准用电子烟辅助戒烟。

1、估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml/min/1.73 m²增加心血管事件、死亡、住院风险。

心血管病是慢性肾脏病患者的最常见死因，eGFR越低，心血管死亡风险越高。

2、慢性肾脏病的治疗通常包括对糖尿病、高血压、吸烟等主要心血管危险因素的管理。

3、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂两类降糖药物对肾脏最有利。

除了噻唑烷二酮类药物和GLP-1受体激动剂，其他所有的降糖药物类型都有代表性药物需要根据eGFR调整剂量。

4、合并高血压的慢性肾脏病患者，降压目标<130/80 mmHg，尤其是有蛋白尿。

非透析慢性肾脏病患者优先选择以下降压药：ACEI或ARB、利尿剂、二氢吡啶类CCB、盐皮质激素受体拮抗剂。

透析患者优先选择以下降压药：β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、直接血管扩张剂。

对于eGFR< 30 ml/min/1.73 m²的患者，ACEI或ARB的获益风险比不明确。

5、Meta分析支持轻中度肾功能不全患者用他汀来进行心血管病一级预防。建议10年心血管风险≥7.5%的非透析患者应用中等强度他汀治疗。

除了阿托伐他汀，慢性肾脏病患者用其他他汀需要调整剂量。

进展期慢性肾脏病患者可联用他汀和依折麦布。

6、吸烟是慢性肾脏病的独立危险因素之一。

对于慢性肾脏病患者，抗血小板治疗可能会降低心梗风险，但增加出血风险。

7、贫血可导致缺血、心肌肥厚，终末期肾病患者可能需要更高剂量的促红细胞生成素，尤其是开始透析治疗前。

8、对于有心血管风险的慢性肾脏病患者，除了限盐、超加工碳水化合物、单糖、饱和脂肪酸以及选择多不饱和脂肪酸外，还应限制总蛋白，富含钾的高纤维水果和蔬菜仅限于低钾血症患者。

9、保持良好的心血管适能和健康生活方式有助于降低慢性肾脏病风险，包括规律身体活动。

10、 eGFR< 30 ml/min/1.73 m²、尿白蛋白> 300 mg/24 h或eGFR快速下降的患者，应考虑转诊至肾脏病专家。

1、遗传性血脂异常是遗传性早发动脉粥样硬化性冠心病的最常见可治疗病因，包括家族性高胆固醇血症。

2、对于有家族性高胆固醇血症表型的患者，DNA基因检测阴性不能排除家族性高胆固醇血症诊断，有可能存在尚未被确定的基因突变。

3、在体格检查结果中，肌腱黄瘤与家族性高胆固醇血症最相关，家族性高胆固醇血症诊断标准中体格检查最多。

主动脉瓣狭窄也常见于家族性高胆固醇血症患者。

4、建议LDL-C极高的个人及家庭进行家族性高胆固醇血症级联筛查。

5、高强度他汀是家族性高胆固醇血症患者的一线治疗。

6、对于杂合子家族性高胆固醇血症患者，常用的降脂目标为LDL-C< 100 mg/dl，合并心血管病和（或）危险因素的患者LDL-C<70 mg/dl。

杂合子家族性高胆固醇血症患者应额外检查Lp(a)。

7、很大程度上由于基线LDL-C水平较高和心血管病合并率高，家族性高胆固醇血症患者通常在单用最大可耐受剂量他汀时LDL-C不达标，这些患者加用依折麦布、PCSK9抑制剂、bempedoic acid和（或）其他降脂药可能有获益。

8、尽早启动他汀治疗可能会降低一生中高LDL-C血症的暴露，延迟冠心病发病。

强烈建议杂合子家族性高胆固醇血症患者在8~10岁开始考虑他汀治疗。

9、对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，药物治疗包括：他汀、PCSK9抑制剂、血管生成素样3单克隆抗体、洛美他派、inclisiran。

对于经营养干预、运动、降脂药物治疗后LDL-C不能达标的家族性高胆固醇血症患者，脂蛋白置换是另外一种选择。

10、在没有家族性高胆固醇血症的患者中，Lp(a)升高是动脉粥样硬化性心血管病的最常见单基因病因，每个成年人一生应至少检测一次Lp(a)。

来源：中国循环杂志

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