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冠状动脉痉挛作为引起心肌缺血的重要病理生理机制之一，既不像冠状动脉严重狭窄能够通过造影“看 得见”，又不像冠状动脉微循环障碍可以通过冠脉血流储备“测得到”。
冠状动脉痉挛是非阻塞性心肌梗死的 常见病因，存在显著的地域及民族差异，尤其在东亚人群中发病率较高，需引起重视。
本文将分享1例冠状动脉痉挛的临床病例。【文末可查看专辑】
作者：首都医科大学附属北京友谊医院 周力 陈晖
1例60岁男性患者，主因“间断胸闷2天，加重伴胸痛1小时”就诊于急诊。患者近2日于晨起时出现胸闷，伴大汗，症状持续约20～30分钟可自行缓解，未就诊。入院前1小时患者晨起后突发剧烈胸骨后钝痛，伴胸闷、心悸、大汗、头晕、乏力，就诊于急诊，测血压66/41mmHg，心率54次/分。心电图为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下型抬高0.7～0.9mV，V2～V5导联ST段压低0.3～0.9mV（图1）；诊断“急性下壁心肌梗死”，建议行急诊冠状动脉介入治疗。
图 1 胸痛发作时记录心电图
患者到急诊约30分钟后症状自行缓解，复测血压92/57mmHg，心率68次/分，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落，T波倒置（图2）。
图 2 胸痛缓解时记录心电图
化验肌钙蛋白T、肌钙蛋白I略高。患者既往有高血压、高脂血症、高尿酸血症及长期大量吸烟史，否认糖尿病病史。查体无阳性体征。
于发病后3小时行急诊冠脉造影检查左前降支中段（LADm）可见30%~50%的节段性狭窄，右冠近段-中段（RCAp-m）30%~50%的节段性狭窄，左回旋支（LCX）未见明显狭窄，前向血流均为TIMI3级（图3～图5）。
图3 左冠脉造影足位 图4 左冠脉造影右头位
图5 右冠脉造影
术中对三支血管分别进行光学相干断层扫描（OCT）检查，LADm处病变及RCAp-m处病变均为纤维斑块，狭窄程度均在50%以下（图6），LCX未见明显斑块形成；遂未进行介入干预。
图6 右冠脉中段病变的OCT影像
嘱其严格戒烟戒酒，将药物调整为阿司匹林100 mg，一日1次；地尔硫缓释胶囊90 mg，一日2次；单硝酸异山梨酯20 mg，一日3次；培哚普利2 mg，一日1次；阿托伐他汀钙20 mg，每晚1次；β受体阻滞剂减量为12.5 mg，一日2次。
患者院外遵医嘱改善生活方式，严格戒烟，规律服药，胸痛仍有发作但程度明显减轻。
患者于4个月后晨起时再发剧烈胸痛，持续不缓解，就诊于急诊，心电图示窦性心律，下壁、后壁导联ST段明显抬高，胸前导联ST段压低。
予硝酸甘油0.5 mg舌下含服后症状缓解，复查心电图见各导联ST段均恢复至基线，再次入院治疗。
住院期间行动静态心肌核素显像未见明显心肌缺血改变。
考虑患者长期服用长效硝酸酯类药物可能出现耐药性，遂将药物调整为阿司匹林100 mg，一日1次；地尔硫缓释胶囊90 mg，一日2次；硝酸异山梨酯10mg，一日3次（替换单硝酸异山梨酯）；阿托伐他汀钙20 mg，每晚1次；加用尼可地尔5 mg，一日3次，停用培哚普利及β受体阻滞剂。
此次调整给药方案后，患者未再发作胸痛，住院1周后出院。
出院随访至今，坚持戒烟戒酒，规律服药，虽仍有胸痛症状发作，但发作次数及持续时间均已明显减少，活动耐量正常。
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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