壹生资讯-硝酸酯治疗心绞痛，注意这2个常犯的错误

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2022-01-23作者：论坛报前沿资讯

原创合理用药

作者：北京友谊医院心血管中心李虹伟赵树梅

硝酸酯的应用距今已有100多年的历史。

早在1847年意大利都灵大学化学家第一次合成硝酸甘油；1863年瑞典实业家诺贝尔以此为主要成分发明了专利炸药；1879年硝酸甘油首次应用于心绞痛的治疗；1988年硝酸酯类相关的NO研究获“诺贝尔生理医学奖”。

至今，硝酸酯已广泛应用于临床，主要用于冠心病、心绞痛的治疗。

尽管有着长期且广泛的临床应用，硝酸酯的使用仍存在一些误区。我们先回顾一下基本知识点。

硝酸酯类作用机制

硝酸酯是一种非内皮依赖性的血管扩张剂，进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO，外源性)刺激鸟苷酸环化酶，催化三磷酸鸟苷（GTP）演化为环磷酸鸟苷(cGMP)，后者经过一系列效应降低平滑肌细胞内的Ca2+浓度，导致血管舒张（如图2）。

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图2 硝酸酯类的作用机制

硝酸酯类扩血管效应呈剂量依赖性，小剂量主要扩张静脉血管，减少回心血量、降低心脏前负荷。

中大剂量扩张冠状动脉和阻力性小动脉，增加心肌血液灌注、降低心脏后负荷。

最终产生的效应是降低心脏做功量和心肌耗氧量，增加心肌组织供氧，实现心肌耗氧和供氧的动态平衡。

药物分类

目前临床上应用的硝酸酯主要有三类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯（如图3）

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图3 药物分类及药代动力学特征

硝酸甘油是三硝基化合物，口服生物利用度低；主要剂型有舌下含片、透皮贴剂、喷雾制剂和静脉注射剂；临床上用于心肌缺血急性发作期，终止缺血发作。

硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发作。

硝酸异山梨酯肝脏首过清除效应明显，经代谢生成2-单硝酸异山梨酯（无生物活性）和活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，依赖后者发挥作用。

因此，硝酸异山梨酯生物利用度仅为20%-25%，且体内的半衰期仅30-60分钟。

临床应用的途径主要有口服、舌下含服及静脉注射。

5-单硝酸异山梨酯生物利用度为100%，且半衰期为4-5小时，因此口服间隔时间延长。

需要注意的是，5-单硝口服制剂无肝脏首过清除效应，起效快。

而静脉制剂起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂，且弹丸式静脉推注可造成血流动力学急剧变化，以及难以预计的后期药物蓄积效应。

因此5-单硝静脉制剂缺乏应用的合理性，中国专家共识中建议摒弃。

指南共识推荐

“硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识”指出，硝酸酯类药物主要用于冠心病、心力衰竭、高血压危象和围手术期高血压的治疗；其中口服制剂主要用于冠心病、心衰的长期和稳定期的治疗。

冠心病治疗方面，硝酸酯类药物推荐用于以下几种情况：

①急性冠脉综合征。

②慢性稳定型心绞痛。

③无症状性心肌缺血。

④ CABG和PCI手术中应用。

综上所述，硝酸酯类药物是缓解心肌缺血、改善心绞痛患者症状的重要药物；临床实践中，规范化用药具有重要意义，能够最大限度发挥疗效，避免不良反应的发生。

来源：中国医学论坛报今日循环

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