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1.主动脉瓣反流的诊断影像手段首选?(A)
A.CT B.X光 C.心脏彩超 D.磁共振成像
2.重度主动脉瓣反流有效的治疗手段为?(A、C)
A.外科开胸手术 B.药物治疗 C.经导管瓣膜置换 D.以上都是
作者:四川大学华西医院 蔡宇燕
审校:四川大学华西医院 冯沅
二尖瓣狭窄是常见的瓣膜疾病,在我国,二尖瓣狭窄的主要病因仍然是风湿热,老年退行性二尖瓣狭窄的发病率呈上升趋势。超声心动图可明确诊断同时评估瓣膜情况,指导治疗方式的选择。经皮二尖瓣球囊扩张成形术是风湿性MS的首选干预方式。本文将对二尖瓣狭窄的诊断和治疗作一介绍。
二尖瓣狭窄(MS)是指二尖瓣的瓣膜、瓣下腱索、乳头肌和瓣环等解剖结构或功能异常导致舒张期瓣口开放受限,左心房排出血液受阻,引起一系列血流动力学改变。二尖瓣狭窄的病因和发病机制包括风湿性(瓣叶交界处粘连)、退行性(瓣叶或瓣环、瓣下腱索钙化)、先天性(“降落伞”型二尖瓣等)和其他。风湿热是MS的主要病因,瓣膜增厚和融合导致二尖瓣瓣口面积(MVA)逐渐缩小。风湿性MS在西方国家发病率较低,发展中国家发病率逐渐降低。退行性改变导致的二尖瓣环钙化在老年人群中发病率不断增加,钙化性MS是二尖瓣环钙化并延伸至瓣叶基底,导致二尖瓣环的钙化、瓣叶僵硬。MS的其他少见病因包括胸部放射治疗后或遗传代谢性疾病等。
正常二尖瓣质地柔软,瓣口面积约4~6 cm²。MVA>2.5 cm²时通常无症状,当MVA逐渐变窄至<2.5 cm²时,左房压开始升高,出现左房重塑、肺静脉压升高,引起呼吸困难和咯血症状,病情继续进展最终导致肺动脉高压。MS严重程度的分级需结合多个超声参数,2022美国超声心动图学会(ASE)指南推荐结合MVA、压力减半时间(PHT)、二尖瓣平均跨瓣压以及肺动脉压等指标将MS分为轻、中、重三个程度(表1)。
表1 MS严重程度分级
注:*适用于窦性心律且心率60~80次/分的患者。1 mmHg=0.133 kPa
多参数结合共同判断MS严重程度,兼顾了解剖病变和血流动力学结果两个方面,增加了诊断MS严重程度的准确性,当这些测值之间结果不一致时,可以借助负荷超声心动图(运动或多巴酚丁胺试验)进一步判断严重程度。根据世界心脏协会的标准,负荷超声时二尖瓣平均跨瓣压>4 mmHg,同时具有两个以上的风湿性二尖瓣的形态学改变(表2),可诊断风湿性MS。风湿性MS瓣膜的形态学特点包括:(1)瓣膜融合(2)瓣膜增厚伴或不伴钙化(3)瓣膜运动受限,呈典型的“曲棍棒球”或“穹窿”状(4)腱索增厚、缩短。风湿性MS瓣膜及相关形态学变化见表2。
表2 MS形态学变化的超声评估
MS是不断进展的疾病,MS严重程度分级并不能完全体现患者的整体情况,无法确定患者的治疗方式,2020 ACC/AHA瓣膜病管理指南提出了MS临床分期,用于判断和指导MS患者治疗方式的选择。MS临床分期是根据患者症状、瓣膜解剖、瓣膜血流动力学以及瓣膜狭窄对左房和肺循环的影响共同判定的(表3)。
表3 MS临床分期
注:MS 二尖瓣狭窄;MVA 二尖瓣瓣口面积;PHT 压力减半时间;PASP 肺动脉收缩压
1)经胸超声心动图
经胸超声心动图(TTE)是评估MS首选的影像学方法。TTE对MS的诊断主要包括解剖评估和血流动力学评估两大方面。
对MS的解剖评估需要观察瓣膜形态特点以及测量MVA。TTE可通过多个切面观察瓣膜增厚和钙化情况。长轴切面观察瓣叶呈“穹窿状”,短轴切面可见后瓣运动受限、瓣膜交界处融合以及瓣膜开口呈“鱼嘴样”,心尖长轴可见腱索增厚、缩短以及融合。指南推荐使用二维或三维TTE平面描记法直接测量MVA。相比二维TTE,三维TTE可以从左房或左室面观察狭窄的瓣口,对于偏心或者不规则形态的瓣口面积测量更准确,重复性更好。
MS的血流动力学评估需要测量PHT、平均跨瓣压、肺动脉压等。PHT是指二尖瓣跨瓣压从峰值下降至一半所用的时间。PHT与瓣口面积呈反比,可估算MVA,评估瓣膜狭窄严重程度。与平面描记法测量的解剖瓣口面积不同,PHT估算的是功能瓣口面积。当瓣下结构病变导致左房和左室间压差增加时,通过PHT估算的功能MVA比实际偏小。凡是影响左房、左室顺应性或左房舒张期压力的因素,如左室肥厚、主动脉瓣反流、左房纤维化等都可能影响PHT的结果,从而影响对MVA的判断。此外,严重二尖瓣反流时,PHT测值偏小,也可能低估MVA。跨瓣压差是通过连续多普勒测量,该指标依赖于血流和心率,如高心输出量或合并二尖瓣反流时可能增加跨瓣流速,导致跨瓣压增加。因此平均跨瓣压不能作为评价MS严重程度的唯一指标。存在三尖瓣反流时,TTE可通过三尖瓣反流压差评估肺动脉压。
2)经食管超声心动图
当TTE图像显示不佳,可行经食管超声心动图(TEE)进一步评估,尤其对于拟行经皮二尖瓣球囊扩张成形术(PBMV)及既往有栓塞史的患者,TEE可进一步明确左心房、左心耳有无血栓及左心耳排空速度。
3)负荷超声心动图
无症状或症状不明显的MS,或症状与MS严重程度不一致,可以进行负荷超声心动图检查(运动或多巴酚丁胺试验)。运动试验可以进行简单的交替抬腿、卧式自行车或跑步机,如果患者不能运动,可行多巴酚丁胺试验。运动时平均跨瓣压增加>15 mmHg,或多巴酚丁胺负荷试验时增加≥18 mmHg可以解释由MS的血流动力学结果导致的劳力性呼吸困难,研究表明发生这种情况的高危患者可从干预中获益。运动试验时肺动脉收缩压>60 mmHg被认为是重度MS的表现。
对于老年患者,需要了解引起症状的其他因素,如是否合并舒张功能障碍,左房不顺应或肺血管疾病。心导管检查可以检测静息及活动时左心房、左心室以及肺循环的压力。因此,对于这类患者,心导管检查有助于进一步评估MS的血流动力学特点以及分析引起症状的原因。
风湿性MS患者易发生房颤,合并房颤需使用华法林抗凝,维持INR在2.0~3.0;对于复律后维持窦性心律推荐使用胺碘酮。关于MS患者抗凝及心率控制指南推荐如下(2020ACC/AHA瓣膜病管理指南):
(1)风湿性MS患者
1)合并房颤
2)既往发生过栓塞事件
3)存在左房血栓,建议华法林抗凝(1类推荐);
(2)风湿性MS合并房颤患者如果存在快心室率,控制心室率是有益的(2a类推荐);
(3)有症状的风湿性MS窦性心律者,如果存在静息状态或劳力性窦性心动过速,控制心室率有利于管理症状(2a类推荐)。
此外,患者合并心衰时利尿剂、地高辛可改善心衰症状;对于窦性心律心动过速的患者,使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和伊伐布雷定控制心率可延长舒张期,降低左房压,改善症状。
轻度MS无症状者,无须特殊治疗,但要避免剧烈的体力活动。中重度MS患者,需手术干预解除狭窄。手术方式和时机取决于患者的临床特点、瓣膜解剖包括瓣下结构以及当地医疗专家。2020 ACC/AHA瓣膜指南关于风湿性MS的干预推荐首选PMBC,具体建议如下(图1):
1)症状性重度MS患者(NYHA Ⅱ级及以上,MVA≤1.5 cm²,D期),瓣膜形态良好,在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度,推荐在综合性瓣膜中心行PMBC(I类推荐)。
2)症状性重度MS患者(NYHA Ⅱ级及以上,MVA≤1.5 cm²,D期),a.无PMBC适应证;b.既往行PMBC失败;c.需要行其他心脏手术;d.没有适宜PMBC的路径,二尖瓣手术(瓣膜修复、分离或瓣膜置换术)是合适的(I类推荐)。
3)无症状的重度MS患者(MVA≤1.5 cm²,C期),瓣膜形态良好,在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度的情况下,肺动脉压力升高(肺动收缩压升高>50 mmHg),在综合性瓣膜中心行PMBC是合理的(Ⅱa类推荐)。
4)无症状的重度MS患者(MVA≤1.5 cm²,C期),瓣膜形态良好,在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度的情况下,出现新发房颤,可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC(Ⅱb类推荐)。
5)有症状(NYHA Ⅱ级及以上)的风湿性MS患者,MVA>1.5 cm²,如果存在血流动力学重度狭窄(运动时肺动脉楔压>25mmHg,二尖瓣平均跨瓣压>15 mmHg),可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC(Ⅱb类推荐);
6)症状性重度MS患者(NYHA Ⅱ级及以上,MVA≤1.5 cm²,D期),瓣膜形态尚可,不适宜外科手术或外科手术高风险,可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC(Ⅱb类推荐)。
图1 风湿性MS的干预(2020ACC/AHA瓣膜病管理指南)
注:MS 二尖瓣狭窄;MVA 二尖瓣瓣口面积;MR 二尖瓣反流;PASP 肺动脉收缩压;PMBC 经皮二尖瓣球囊扩张成形术。
在西方国家老年人群中,二尖瓣退行性变导致的二尖瓣环钙化性MS发病率越来越高,钙化性MS时二尖瓣环钙化并延伸至瓣叶基底导致瓣环钙化、瓣叶僵硬。与风湿性二尖瓣狭窄相反,钙化性二尖瓣狭窄没有瓣叶融合,瓣膜通常不受影响。钙化性MS的病程进展是变化的,从每年压差增加不到1 mmHg到9 mmHg不等。钙化性MS患者的预后较差,5年生存率<50%,主要原因可能是年龄较大以及其他合并症。钙化性MS的严重程度相对更难评估和确定,广泛的钙化导致平面开口面积难以准确测量,同时由于左房和左室顺应性显著异常,即便没有严重梗阻也可出现高跨瓣压差。患者在任何手术干预下均有很高风险,因此,钙化性MS患者的手术干预仅在症状严重的患者中进行。
MS是最常见的瓣膜病之一,超声心动图可明确诊断。风湿热是MS主要病因,风湿性MS临床分期展示了瓣膜病变演进过程及患者临床状态,也是干预方式选择的依据。目前PBMV是风湿性MS患者手术干预的首选治疗方式。
患者确诊MS,如何通过超声心动图区分患者病因为风湿性、老年性还是先天性?
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答案明日揭晓
二尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜病之一,据文献报道,在65岁以上老年人群中,中度及以上二尖瓣反流的患病率超过7%,但在我国仍处于患病知晓率及治疗率低的阶段。二尖瓣反流如何诊断及治疗?敬请期待明日文章!
原创内容,转载须授权
四川大学博士,四川大学华西医院/华西临床医学院讲师。从事心脏超声诊断工作,参与心脏瓣膜病微创介入治疗的超声术前评估、术中引导及术后随访评估工作。主要研究方向为心脏瓣膜病的心腔流场及血流动力学特点。以第一作者身份在European Heart Journal、European Heart Journal Cardiovascular Imaging等杂志发表SCI论文多篇。
主任医师,博士研究生导师,四川大学华西医院心脏内科先心病亚专业组长,一级专家。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员;中国医师协会结构性心脏病学组委员;四川省心脏瓣膜联盟副主任委员;亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委。2019年四川省科技进步奖一等奖获得者。
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