200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
胆管结石包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。
在上期我们已经详细给大家介绍了肝内胆管结石，本期我们给大家介绍肝外胆管结石。
肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。主要是指肝总管结石和胆总管结石，临床上亦将肝外胆管结石统称为胆总管结石。
胆石剖面分类图
多为棕色胆色素类结石，其形成诱因主要有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等，其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一，有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。
主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故其成分和胆囊结石相同，多为胆固醇结石或黑色素结石。其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发。
当结石没有导致胆管梗阻时一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸。如继发胆管炎，可出现典型Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。
Charcot三联征
接下来我们对其进行逐一详细解释。
常发生于剑突下或仅有上腹部不适，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
当结石导致胆管梗阻时会继发感染导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，同时会反过来进一步加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热。体温可高达39~40℃。
胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。胆管部分梗阻者，黄疸程度较轻；胆管完全梗阻者，黄疸较深；结石嵌顿在Oddi括约肌部位常导致胆管完全梗阻，黄疸呈进行性加深。
诊断可首选腹部超声（如上图）和CT（如下图）检查。Ｂ超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性，但因其无侵入性且较便捷，一般作为胆总管结石筛查的首选方法。
对于存在可疑胆总管结石的患者，MRCP检查是一项重要检查手段，其安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ 及以下的结石诊断准确度比较低。
在仍不明确诊断但临床高度怀疑结石时可行超声内镜检查（EUS），因除含钙结石外X线难以观察到结石，而腹部B超可因肥胖或肠气干扰而观察不到胆总管远端，超声内镜可弥补这些不足而明确诊断结石。
对于胆总管结石的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗；内科保守治疗因无法解除胆道梗阻，且抗生素等药物难以进入胆道而效果欠佳，感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭也常常会危及患者生命，所以肝外胆管结石的治疗仍以手术为主，其原则为取尽结石，解除梗阻，术后保持胆汁引流通畅。
近年来对单发或少发（2~3枚）且直径小于15 mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，能获得良好的治疗效果（九版外科学）。《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》建议诊断胆总管结石的患者，尽可能取石，这对有症状患者受益最大。
ERCP是一种微创技术，是胆总管结石的有效治疗方法，同时具有创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，不仅能保持胆管的结构完整性，还能维持人体胆管的正常生理功能。
对于高龄、基础疾病较多、一般情况差的患者行常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，而ERCP的微创方法可使其获得良好的治疗。
作者：河北医科大学第二医院 王浩 张立超
来源：河北医科大学第二医院
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017