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王蔚虹教授：幽门螺杆菌感染根除指征解读（一）

祝荫教授：幽门螺杆菌感染根除指征解读（二）

曾志荣教授：Hp感染诊断之非侵入性诊断

蔺蓉教授

2002—2018年，全球胃癌发病率轻微下降，但我国仍为胃癌高发地区。数据显示，中国胃癌发病率为11.0/100000以上，而中国Hp感染率为55.8%，感染人数达7.68亿。2016年发表在《消化药理学与治疗学》（Aliment Pharmecol Ther）杂志的一项研究提示，2003年至今，我国Hp感染率逐年增高。因此，Hp感染仍然是关乎我国国计民生的问题。目前，国内外相关指南均推荐对Hp进行Hp治疗。

与Hp诊断相关的技术

 1. 非侵入性检测 

Hp非侵入性检测方法包括尿素呼气试验、粪便抗原检测和血清抗体检测。

 2. 侵入性诊断 

表1  Hp侵入性诊断方法

蔺蓉教授介绍，在内镜操作时，当内镜从食管进入胃的第一时间，就要进行两方面评估，黏膜的整体状态有无萎缩以及Hp的感染状态。《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》明确了Hp的感染状态可分为现症感染、未感染和根除后状态。日本一项多中心前瞻性研究显示，内镜诊断Hp敏感性较高，但特异性低。

总体来说，内镜诊断的优点是可定位、避免污染、快速及时。缺点是侵入式操作，诊断的准确性有限，与内镜医生的经验相关。

快速尿素酶试验也是临床常用的一种方法，在需要内镜活检时推荐。

其优点是快速、方便、廉价；缺点是结果不代表全胃，受试剂、观察时间等多因素影响，特异性低，不推荐根除后复查。

研究显示，HE染色敏感性为95%~100%，特异性为100%；Giemsa染色敏感性为83.3%，特异性为98.8%；免疫组化敏感性为98.8%，特异性为99.2%；荧光原位杂交（FISH）敏感性为98%，特异性为99.6%。

蔺蓉教授介绍，对于有经验的病理医生，仅通过HE染色结果即可对幽门螺杆菌感染的情况进行判断。但一些特殊情况可能导致内镜下怀疑Hp感染，而HE染色却提示Hp阴性的情况发生，建议进行免疫组化等进一步明确诊断。

总体而言，组织学优点是具有高敏感性和特异性；其缺点是不能代替全胃状况，操作复杂，对技术、经验要求高，效率成本效益比低。

2014年发表的一项前瞻性研究显示，分子生物学方法诊断Hp敏感性和特异性均较高。

其优点是非胃黏膜标本也可检测，阳性即表明现症感染；缺点是不能代表全胃状况，且价格昂贵，同时也缺乏使用标准。

与Hp治疗相关的技术

当前，全球Hp耐药是急需解决的重要问题。我国Hp耐药情势不容乐观，研究显示，我国Hp对左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素的耐药率呈上升趋势，并且可对抗菌药物发生二重、三重甚至更多重耐药。

 1.幽门螺杆菌感染治疗方案 

 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》建议，① 抗生素选择应参考当地人群中Hp耐药率和个人药物使用史（根除治疗或其他治疗）；② 方案选择应权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。

注：疗效按Graham分级，C级为85%~89%，B级为90%~94%

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》建议，应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。但含甲硝唑的方案有２种，会有重复应用可能，重复应用甲硝唑需优化剂量。推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10 d或14 d。甲硝唑剂量增加至400 mg qid和（或）呋喃唑酮增加至0.1 tid可提高疗效。另外，克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效。

国内外共识亦推荐药敏指导下的个体化根除治疗。研究显示，与经验性治疗相比，药敏指导下治疗既能提高初次治疗的Hp根除率，也能够提高补救治疗的Hp根除率。

 2.幽门螺杆菌的培养及药敏  

幽门螺杆菌培养条件苛刻，且耗时较长，培养灵敏性为55%~73%。其药敏检测包括体外药敏试验和分子生物学检测两种。

（1）体外药敏试验

① 纸片扩散法（K-B法）

即将涂有抗生素的纸片直接放到涂有Hp菌液的平板上，然后培养并观察细菌生长受抑制的面积（抑菌圈）。

优点是操作简单，可测试单个分离株，价格便宜；缺点是权威定量数据不确定，只有定性的易感数据，敏感性低。

② 琼脂稀释法

即再固体培养基中渗入不同浓度抗生素，检测抑制细菌生长的最小浓度（MIC）。

优点是可以测试多种浓度，是美国临床试验室标准化委员会（NCCLS）推荐的标准方法，可定量终点；缺点是对技术要求高，耗时，价格稍贵，敏感性低。

③ E-test法

即将含有不同浓度抗生素的试纸条贴放在琼脂表面，可得到抑制细菌生长的MIC。

其优点是操作简单，可以测试单个分离株，可定量终点，也可以检测新的抗性克隆；缺点是耗时，稍贵，敏感性低。

④ 肉汤稀释法

即将一定的抗菌药物进行稀释后与肉汤混合制成培养基，再接种Hp，经孵育培养后观察Hp生长情况，进行药敏分析。

其优点是操作简单、快速，价格便宜；缺点是难以用肉眼判断污染，敏感性低。

抗菌药物敏感试验欧洲委员会（EUCAST）推荐E-test进行体外药敏试验，Hp对抗生素的敏感性折点和耐药折点见表2。美国临床试验标准研究所（CLSI）推荐琼脂稀释法进行体外药敏试验，该机构只公布了Hp对克拉霉素的MIC折点（表2）。

表2  EUCAST和CLSI推荐Hp对抗生素的敏感性折点和耐药折点 

研究显示，各体外药敏检测方法互相之间一致性高，且基于培养的体外药敏试验具有最高的特异性，但敏感性较低。而分子生物学检测方法具有较高的敏感性和特异性。

（2）分子生物学检测

Hp基因多态性影响抗生素耐药，基因型耐药指导可在Hp三线治疗中实现高根除率。

表3 常用的Hp耐药分子检测方法

常用Hp耐药的分子检测方法包括基于PCR的检测、基于全基因组测序（WSG）的分析、基于原位探针杂交的检测方法和基于蛋白质的分子检测等。

小结

蔺蓉教授总结，Hp的检测可分为非侵入性检测和侵入性检测两类方法，在明确Hp感染后，还可以通过体外药敏试验和分子生物学检测选择合适的治疗方案。

中国医学论坛报整理，转载请注明出处