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急性胰腺炎鉴别诊断
临床常见的急腹症都会有腹痛症状,血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高,常混淆或延误 AP 的诊断,因此有必要在急诊科对常见急腹症与 AP 进行鉴别。
1 急性胆囊炎
严重的右上腹疼痛,可放射到右肩胛区;在进食大量和(或)高脂肪食物后疼痛可能会加重,血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高。诊断依据 :墨菲征阳性,查体时有右上腹压痛,可伴有肌卫及反跳痛,或墨菲征阳性。腹部超声显示胆囊增大、壁增厚水肿,可伴有胆囊结石等。
2 胆总管结石
间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛,可放射至右肩胛区 ;黄疸,陶土色大便;可有发热 ;血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据 :胆红素水平升高,且以直接胆红素为主,腹部超声和或CT/MRI检查提示胆总管增宽,可见结石影像。
3 消化性溃疡疾病
消化不良,胃灼热,腹胀,餐后2~3h的恶心和(或)呕吐,上腹部疼痛。诊断依据 :上消化道内窥镜检查。
4 消化道穿孔
突然剧烈的腹痛;触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛 ;可出现低血压,呼吸急促,心动过速,发热等;血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据:腹部X线/CT显示腹腔游离气体。
5 急性肠系膜缺血
严重弥漫性腹痛,腹胀,伴恶心、呕吐,腹泻或便血。诊断依据 :无肠管坏死时可仅表现为脐周压痛,一般症状重、体征轻;合并肠管坏死时有腹膜炎表现,肠鸣音消失, 白细胞计数升高,结肠镜检查提示缺血性肠病,腹部增强CT 可见肠系膜血管造影剂充盈缺损,可有肠壁水肿、肠坏死表现。血管造影可鉴别,但已不常规采用。
6 肠梗阻
间断的腹部绞痛,腹胀,伴恶心、呕吐,排气、排便减少或停止。诊断依据 :腹部 X 线 /CT 可见气液平,可见孤立的肠袢、弹簧征等。
7 心肌梗死(急性冠状动脉综合征)
剧烈而持续的胸骨后疼痛,可放射到颈部、肩部、下颌和左臂,偶有上腹痛或上腹部不适,乏力,出汗,恶心呕吐, 呼吸困难等。诊断依据 :心电图 ST-T 动态改变,心脏生物标志物水平 ( 如肌钙蛋白 I 水平 ) 升高,冠脉 CTA/ 冠脉造影可明确诊断。
8 糖尿病酮症酸中毒
约 20%~30% 糖尿病患者并发急性腹痛,淀粉酶轻度升高,易误诊为 AP,腹部 CT 可明确诊断。但糖尿病酮症酸中毒患者同时并发AP 并不少见。患者可有烦渴、多尿、恶心、呕吐、嗜睡,甚至昏迷。可见不同程度脱水征,如皮肤干燥、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮体强阳性, 血糖明显升高,一般 16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl),二氧化碳结合力减低,血气提示代谢性酸中毒。
内容节选自《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识(2021)》
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