地点: 荷兰马斯特里赫特大学医学中心

患者女性，15岁。因“反复发作性呕吐13年、加重10个月”就诊于荷兰马斯特里赫特大学医学中心。患者在3个月龄时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，3~10次/d，非喷射性，与进食无关。症状发作频率约为每月1次，每次持续7~10 d，可自行缓解。发作间期无明显异常。

患者1岁时就诊于儿科，查血常规、血糖、肝肾功能、腹部超声均无异常；血、尿代谢性疾病筛查可除外苯丙酮尿症、糖原贮积症、枫糖尿症、线粒体病等疾病；脑电图未见异常；胃排空试验显示胃排空明显延迟，胃电图示胃电节律紊乱。

间断予对症支持治疗，症状仍反复发作。12岁起患者呕吐发作频率减少至1次/年，9至12岁间无发作。1年前患者学业压力增大，呕吐再发，多为午后呕吐胃内容物，每日数次，持续1周后可自行缓解，间歇期2周~1个月，10个月内体重减轻10kg。

体格检查：

发育正常，体形消瘦(体质指数15.6 kg/m²)，皮肤黏膜干燥，未扪及肿大的浅表淋巴结；心、肺无异常；腹部凹陷，未见胃肠型和蠕动波，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规示白细胞计数10.76 x 10⁹/L，血红蛋白143 g/L，血小板计数302 x 10⁹/L；粪便隐血试验阳性；肝肾功能、血淀粉酶、红细胞沉降率、C反应蛋白均正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性；血红细胞游离原卟啉、尿卟啉、尿卟胆原均阴性；血、尿代谢病筛查、毒物筛查未发现异常；胃镜示慢性浅表性胃炎；小肠CT重建显示部分小肠和结肠全程轻度扩张伴多发气液平面；小肠造影和结肠镜无异常发现；脑干磁共振成像未见异常。发作期给予静脉营养支持，纠正水、电解质紊乱，止吐治疗后症状可改善。

分析：

患者青春期女性，婴儿期起病，病程长，主要表现为反复发作呕吐，发作和持续时间有一定规律，可自行缓解；发作间期无异常。由于患者在婴幼儿期未行脑磁共振成像等更加完善的神经系统检查，尚不能完全明确诊断。成年后经过系统检查，未发现能解释症状的器质性、系统性或遗传代谢性疾病。

追问病史后发现患者自幼易发作性头痛，头痛剧烈时可有呕吐；平素入睡困难、睡眠浅；母亲患偏头痛。

完善胃排空试验(钡条法)，5 h排出率为40％(正常参考值为≥50％)；胃肠传输时间(钡条法)，48 h排出率为40％(正常参考值≥90％)。患者存在偏头痛和胃肠动力异常，但并不能完全解释症状迁延和频繁发作。

考虑的诊断是什么？

消化科医生怀疑周期性呕吐综合征。

患者能意识到情绪与症状的关系，认为自己呕吐是“神经性”的，有预期性焦虑，对事物尚有兴趣，但情绪反应较低落，有一定自知力，但不能有意识地通过改善情绪控制症状。心理测评：汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分25分(正常值<7分)；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分31分(正常值<7分)。考虑为焦虑抑郁状态。

虽然经过评估后诊断患者为焦虑抑郁状态，但患者并不愿意接受自己存在精神心理障碍，不能理解精神心理状态和胃肠道症状之间的关系，对抗焦虑抑郁治疗和转诊至心理医学科心存疑虑和抵触。

预防性用药

一线药物：

赛庚啶（5岁以下儿童）

阿米替林（5岁以上儿童）

二线药物：

普萘洛尔

左旋肉碱

辅酶Q10

经消化内科和心理医学科联合会诊、与患者充分沟通和讨论后，开始抗焦虑抑郁治疗。考虑到患者食欲下降、食量减少、消瘦明显，且有睡眠障碍，首选赛庚啶，患者耐受良好。随诊期间，头痛未再发作；睡眠情况较前明显改善；食欲改善，体重增加7 kg；与父亲的关系逐渐改善，能一起出行；情绪逐渐稳定。

罗马Ⅳ诊断标准为：近6个月至少发作2个周期以上持续数小时至数日剧烈的恶心、顽固性呕吐；有固定模式的发作性呕吐；发作间歇期数周或数月内无呕吐；无器质性疾病因素(缺少实验室或影像学证据)。支持证据包括有偏头痛史或偏头痛家族史。

在儿童不能解释的恶心和呕吐中，1.9%~2.3%为周期性呕吐综合征。周期性呕吐综合征的病理生理机制包括发作期胃肠动力异常、偏头痛、线粒体病、食物过敏、遗传因素、精神心理因素等。

因周期性呕吐综合征的病因和发病机制尚未完全明确，故治疗仍然是经验性综合治疗。

(1)避免触发因素：

避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激如家庭和学校因素也应避免，适当应用抗焦虑药物偶可预防发作。

(2)发作期支持治疗：

发作期予患儿安静舒适环境，避免光和强声刺激，按需补液，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热卡供应。镇静剂应用可使患儿安静休息。

(3)预防性药物治疗：

目前常用药物如下。

该例周期性呕吐综合征的诊疗过程提示儿科医师应注意早期识别周期性呕吐综合征患者合并的精神心理问题，可避免不必要的检查；必要时有效转诊至心理医学科，启动抗焦虑抑郁治疗。在诊疗过程中，如何个体化有针对性地选择抗焦虑抑郁药、制定抗焦虑抑郁疗程以及避免复发，均需要消化儿科和心理医学科的共同协作。