作者：宁波大学医学院附属医院  王德扬

王德扬教授

我国的慢性乙型肝炎（下简称慢乙肝，英文缩写CHB）自2005年首部《慢性乙型肝炎防治指南》颁布后开始推荐抗病毒治疗作为治疗的关键。随着抗乙肝病毒新药的不断开发上市，以及临床治疗经验的大量积累与相关研究的快速进展，我们的乙肝治疗水平与疗效已达到相当满意的程度。我们经过与时俱进规范治疗的慢乙肝患者，基本上都早期控制了疾病进展，肝功能持续维持正常，生活质量普遍如同常人；伴有肝纤维化患者的病情普遍停止进展，逆转者屡见不鲜；乙肝肝硬化患者的预后也大都得到明是改善；发展为肝癌的患者更是大大减少，只见个别案例。长期以来一直认为的“肝炎→肝硬化→肝癌”三部曲已被彻底打破。

我们现在提出关注慢乙肝患者“低病毒血症”（LLV），旨在进一步优化慢乙肝抗病毒治疗，实现更理想的现实治疗目标。这是因为我们看到当今慢乙肝治疗巨大进步（从难治到易治，甚至少数“临床治愈”）同时，还清楚注意到总体上 “易治难愈”的现实还未改变。所以长期抗病毒治疗，乃至终身抗病毒治疗仍是唯一选择。目前推荐的一线抗乙肝病毒药物如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚酸替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦（TMF），普遍具有高效抑制乙肝病毒（HBV）复制的功效，而是否能使直接反映HBV复制的乙肝病毒DNA（HBV DNA）降至最低浓度才是最主要的观察指标。如通过规范抗病毒治疗，达到用敏感的检测方法检测不出HBV DNA，就说明体内HBV复制受到最大限度抑制，医学上称为实现了病毒学应答；如果仍能检测到一定浓度的HBV DNA，说明药物对HBV抑制不充分或不完全，医学上称为应答不（欠）佳。

目前国内外较一致的看法是，HBV DNA定量在≥10 IU/ml（国际单位/毫升）至＜2000 IU/ml之间的浓度定为“低病毒血症”。 其中HBV DNA＜20 IU/ml，但使用更高灵敏的检测方法（检测下限为5～10 IU/ml）仍可检出的称为“极低病毒血症”（VLLV）。有些报道指出，低病毒血症在乙肝经治中占比高达约20%，并认为具有促进肝纤维化乃至肝癌的风险。基于我们当前医疗机构通用的HBV DNA检测下限值是＜30 IU/ml，只能发现HBV DNA≥30 IU/ml至＜2000 IU/ml之间的低病毒血症病例，这就难免会发生部分低病毒血症漏诊。好在可能漏诊的低病毒血症部分属于极低病毒血症范畴，估计其导致肝纤维化或肝癌风险或会更小些。当然HBV DNA水平越低，临床不良结局发生率也越低。

高敏HBV DNA检测方法虽早已成熟可及，但因种种原因（如价格过高，政策不到位）迄今未能推广普及。我们期待有关方面共同帮助解决推广困难问题，让高敏HBV DNA检测方法尽早落地，便于临床上及时发现低病毒血症患者并进行必要妥善处理（换药或加药等），惠及广大乙肝患者。

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