2018年过去了，在这一年里，胃肠病学领域发表了不少引人注目的文章，包括研究以及对临床实践产生影响的循证指南。2018年12月19日，Medscape邀请美国东弗吉尼亚医学院戴维·约翰逊（David Johnson）教授总结出最有价值、可以改变临床实践的2018年度胃肠病学十大必读文章。我们将精彩内容加以整理刊出，以飨读者，排序不分先后。

研究进展（后附研究原文）

• 慢性肝病血小板减少患者接受avatrombopag或可减少出血风险

2018年9月，《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志发表美国学者两项随机、安慰剂对照Ⅲ期临床试验（ADAPT-1研究和ADAPT-2研究），结果显示，对于接受手术干预的慢性肝病伴血小板减少症患者，提前应用avatrombopag（一种血小板生成素受体激动剂）治疗，可减少血小板输注需求或出血风险。

研究主要终点为不需要血小板输注或手术干预后7天内不需要出血抢救的患者比例。结果显示，在ADAPT-1研究中，接受60 mg/d和40 mg/d avatrombopag组达到主要终点的患者比例分别为65.6%和88.1%，明显高于安慰剂组，在ADAPT-2研究中也得到相似结果。与安慰剂组相比，avatrombopag治疗可使患者手术当天的血小板计数增加，达到目标血小板计数≥50×109/L的患者比例增加。

• 感染HCV终末期肾病患者接受HCV阳性供体或更符合成本效益

目前只有少数终末期肾病（ESRD）患者可接受肾移植，很大程度上是因为器官可用性有限，减少应用或不应用感染丙型肝炎病毒（HCV）的供体，进一步加剧上述情况。据估计，10%~15%需要接受透析的患者检测HCV阳性，其等待HCV阴性供体的时间，大约为等待HCV阳性供体时间的2倍。

2018年8月，美国学者发表在于《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志上的一项成本效益分析结果表明，对于感染HCV的终末期肾病患者，与移植前进行抗HCV治疗再接受未感染HCV的肾脏移植相比，先接受有感染HCV的肾脏移植再进行抗HCV治疗更具成本效益，可延长患者质量调整后的预期寿命。

• 益生菌是安全的吗？

2018年8月，法国和美国学者发表在Ann Intern Med杂志上的一项研究结果显示，目前已发表的评估益生菌、益生元和合生元等菌群的试验中，关于伤害的报告缺乏或不充分。研究者认为，在没有报告安全性数据的情况下，不能笼统地推断以上菌群是安全的。

该系统评价分析了384项随机对照试验。结果显示，80%的试验未报告每个研究组的严重不良事件（SAE）数量；在提及伤害相关结果的研究中，89项（37%）只是泛泛的描述，38项（16%）度量标准不足。总体上，98%试验未给出AE或SAE的定义、由于伤害退出试验的受试者数量或有共同特性的每个组的AE或SAE数目。

• 大剂量PPI联合阿司匹林预防治疗或可改善巴雷特食管患者转归

2018年8月，英国和加拿大研究学者发表于Lancet上的一项研究结果表明，应用大剂量质子泵抑制剂（PPI）埃索美拉唑和阿司匹林预防治疗，尤其是二者联合应用，可显著改善巴雷特（Barrett）食管患者的临床转归。

在该项多中心Ⅲ期试验中，2500例患者被随机分组接受低剂量（20 mg，qd）或高剂量（40 mg，bid）PPI、联合或不联合阿司匹林治疗至少8年。结果显示，与低剂量组相比，大剂量埃索美拉唑治疗可显著降低全因死亡率或巴雷特食管向高度异型增生或食管癌进展的复合终点[时间比（TR）为1.27]。与单用小剂量埃索美拉唑相比，联合应用大剂量埃索美拉唑和阿司匹林的保护作用最强（TR为1.59）。研究相关的不良事件很少见（1％）。

• 长期应用白蛋白或可改善失代偿期肝硬化患者的总体生存

2018年6月，《柳叶刀》（Lancet）杂志发表一项意大利学者研究（ANSWER），结果显示，长期应用人血白蛋白（HA）治疗，可延长失代偿期肝硬化患者的总体生存。

该项多中心、随机、平行、开放标签的实用性试验从意大利33家教学或非教学医院纳入应用螺内酯（≥200 mg/d）和呋塞米（≥25 mg/d）治疗、无并发症的肝硬化腹水患者431例，随机接受标准治疗（SMT）或SMT＋HA治疗（40 g，每周2次；2周后，每周1次）18个月。结果显示，SMT+HA组218例患者中38例死亡，SMT组213例患者中46例死亡，SMT+HA组患者的18个月总体生存显著高于SMT组（P=0.028），死亡率风险比下降38%。46例（22%）SMT组患者和49例（22%）SMT+HA组患者发生3~4级非肝脏相关的不良事件。

指南更新

• 美国胃肠病学会：急性胰腺炎初始治疗指南

该指南为美国胃肠病协会（AGA）关于急性胰腺炎（AP）初步管理的官方建议，由AGA临床实践指南委员会制定，并且得到AGA管理委员会的批准。按照GRADE系统，证据质量分为高、中、低和极低，每条推荐意见的强度为强烈推荐、有条件的推荐或未推荐。该专家小组指南提供了目前最佳实践，基于证据的急性胰腺炎建议。其包含几个值得注意的认可，例如目标导向的液体替代，早期（24小时内）肠内喂养，包括那些无法忍受口服喂养的患者，以及胆汁性胰腺炎患者出院前的胆囊切除术。该指南发表于2018 年3 月Gastroenterology杂志。

• 更新的嗜酸性粒细胞性食管炎国际共识诊断标准

曾经被主要视为儿科疾病的嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE），现已成为一种普遍的成人疾病。最新数据显示，大量黏膜食管嗜酸性粒细胞增多症患者伴有典型的EoE内镜和临床模式，完全响应PPI的使用。许多专家建议这类患者应该被诊断患有质子泵反应性食管嗜酸粒细胞增多症，而不是EoE。

国际EoE专家小组认为，如果存在食管功能紊乱，食管活检每高倍镜视野至少15个嗜酸性粒细胞（或60个/ mm²），并且全面评估可能导致或可能促使食管嗜酸性粒细胞增多的非EoE性疾病后，应该诊断EoE。证据表明，与PPI作为诊断标准相比，最好将PPI分类为治疗方法，用于治疗可能由于EoE所致的食管嗜酸细胞增多，会议同时制定了共识标准。会议共识2018年10月发表于Gastroenterology杂志。

• 《美国胃肠病学杂志》发布肝移植后患者管理指南

肝移植后患者的管理非常复杂，需要一个大型跨学科团队。美国学者发表于2018年6月《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）上的一篇文章，对初级（非移植）胃肠病学医师在管理肝移植后患者中的作用进行了简要综述。

肝移植患者出院后，诸如骨质疏松、心血管和肾脏疾病以及代谢综合征等各种疾病的发生率增加。胃肠病学医师要对患者胃肠和肝胆问题进行初步评估和持续管理，包括但不限于对肝功能检测异常，诸如恶心、呕吐或腹泻等非特异性胃肠道症状，胆道并发症乃至肝病复发进行评估和管理，还必须熟悉移植后免疫抑制剂、药物相互作用以及潜在的感染和恶性肿瘤相关并发症。

• AGA更新：肝硬化手术风险评估和围手术期管理专家意见

鉴于病毒和非病毒（特别是非酒精性脂肪肝病）引起的慢性肝病的流行率增加，加上由于改善的治疗范例导致的存活率增加，有更多的患者因各种原因最终需要手术干预。

9月28日，《临床胃肠病学和肝脏病学》（Clin Gastroenterol Hepatol）杂志更新了AGA肝硬化患者术前风险评估和围手术期管理的最佳实践建议，对相关研究的现有数据和基于专家意见的建议进行概述。该评价为肝硬化患者的术前预测提供了一套循证建议，是评估和管理这一复杂患者人群的重要参考。

• ACG临床指南：成人克罗恩病的治疗

2018年4月，Am J Gastroenterol杂志发表了美国胃肠病学会（ACG）成人克罗恩病管理临床指南推荐意见。指南涵盖了从轻度疾病到复杂疾病的范围，并且构建灵活，具有基于证据的选择，可为临床医生找到最佳实践提供宝贵参考。该指南回顾了克罗恩病的临床特征、自然史、诊断和治疗的各方面进展，总结了53 条评述。此外，针对诊断、治疗方面提出了60 条推荐建议。

（本文来自中国医学论坛报，转载请联系授权）