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导致血清转氨酶水平为正常上限1.5~5倍升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝、慢性未经治疗的病毒性肝炎、酒精性肝炎和肝硬化。
导致血清转氨酶水平升高超过正常上限5倍的3个最常见原因是缺血性肝炎、药物性肝损伤和急性病毒性肝炎。
尽管完善了实验室检查和肝脏超声检查，但转氨酶升高的病因仍不清楚时，建议进行肝活检。
病例介绍
患者年龄：50岁
患者性别：女
疲劳、恶心、尿色加深、瘙痒和巩膜黄疸3周。既往健康，没有已知的自身免疫性疾病家族史。很少饮酒，没有服用过草药，没有用药史，也没有非法物质使用。没有已知的病毒感染史、疫苗接种正常，近期没有旅行。体格检查发现黄疸，没有水肿。
新冠核酸、肝炎病毒全套13项均为阴性。其他实验室检查如表所示。
表1 实验室检查
腹部超声检查结果正常。
接下来你会怎么做？
A 入院接受肝移植评估
B 每两周随访一次肝功能
C 经验性使用皮质类固醇
D 肝活检
讨论
丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是肝细胞酶。虽然ALT只存在于细胞质中，但AST存在于细胞质和线粒体中，散在于肌肉、肾脏和大脑。因此，ALT对肝细胞损伤更具特异性。正常血清AST：ALT比值约为1。血清氨基转移酶活性通过分光光度计测定溶液中光强度的变化，受到血脂、溶血或胆红素血症的影响。男性ALT上限参考值为42 U/L，女性为30 U/L。对于儿童，第97百分位范围为男孩30~38 U/L，女孩24~32 U/L。
代谢因素中，要重视非酒精性脂肪性肝病。许多肝病，如病毒性肝炎或自身免疫性肝炎，由于肝细胞膜损伤和肝酶释放到血液中，会出现AST和ALT升高（图1）。在非酒精性脂肪肝、慢性非治疗性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪过度增加、酒精性肝炎和肝硬化中，氨基转移酶水平通常会中度升高（正常上限的1.5~5倍）。酒精性肝炎患者的血清AST：ALT比值通常大于或等于2。肝硬化通常AST：ALT比值大于1。急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、药物性肝损伤、中毒性肝炎、自身免疫性肝炎、妊娠期HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征或短暂性胆道梗阻患者的血清氨基转移酶水平高于正常上限的5倍。
该患者血清转氨酶值升高、抗核抗体滴度升高和IgG浓度升高，提示自身免疫性肝炎的可能。建议而且该患者接受了肝活检，发现急性严重自身免疫性肝炎。给予泼尼松、硫唑嘌呤，4个月内，血清AST、ALT和IgG浓度恢复正常，黄疸消退。泼尼松在治疗18个月后停药。硫唑嘌呤将长期使用。在接下来的10个月里，患者的体温和血清转氨酶水平正常。
图1 不同肝损伤因素导致的转氨酶升高情况
作者：李永军
来源：永军全科医学笔记
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