胃食管反流病（GERD）是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的常见疾病，常见的症状有烧心、反流、胸痛、咽喉部梗阻感等，而常见原因主要包括食管下括约肌（LES）松弛、食管裂孔疝等等。

具有典型的反流症状但内镜检查食管正常、症状不典型、药物治疗无效，或拟行抗反流手术的患者。

可采用导管式监测或胶囊式监测。

既往以24h内食管pH<4的时间百分比超过4.2%作为反流过量的标准。2018年国际反流监测里昂标准提出将阳性标准提高至6%。

目前对于GERD的治疗方式，包括生活方式调整、药物治疗、内镜手术或外科手术干预。

这其中，GERD的内镜治疗发展较快，出现了如：内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（TIF）、经口内镜下贲门缩窄术（PECC）、内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）等多种手术方式。

评估食管动力状态，排除其他动力障碍性疾病。如贲门失弛缓症、胃食管连接处出口梗阻、食管高动力和远段食管痉挛等。

发现病理性酸反流的存在（ 24 h内食管pH<4的时间百分比超过6%作为阳性）。

内镜手术适合于PPI有效（欠佳）者，PPI无效者考虑内镜手术需谨慎。

排除其他不宜行内镜治疗的患者：合并有C级、D级重度RE、长度2~3 cm以上的食管裂孔疝患者、巴雷特食管，食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡等食管贲门疾病，不适合行内镜下治疗。

原理: 通过将热能（200 K H z 到 750 K H z）作用于LES及贲门局部的神经肌肉组织，导致局部组织凝固性坏死，从而形成组织纤维化，增加LES压力及厚度，并减少一过性LES松弛发生的频率。（2000年FDA批准使用）。

GERD内镜下射频治疗示意图及器材

GERD内镜下射频治疗后

2017年发表的Meta（纳入28项临床研究，包括4项随机对照研究、23项队列研究和1项注册研究），共计2468例患者，术后平均随访达25.4个月，文章结果显示，与假手术、单纯PPI治疗或腹腔镜胃底折叠术相比，射频治疗可显著改善患者烧心症状，显著降低患者RE发病风险，显著降低食管酸暴露时间，治疗后患者PPI用量显著减少，治疗后患者生活质量显著提高。在所纳入的2468例接受射频治疗的患者中总体并发症发生率仅为0.93%（23例），主要包括浅表糜烂、黏膜撕裂、胃轻瘫、出血，纵隔炎、胸膜炎及肺炎。

TIF系统包括Bard、GERDX、EsophyＸ和MUSE系统。其中，MUSE系统使用较多。MUSE系统的原理是：内镜下多次、不同角度下将胃底钉合至胃食管连接处上方约3 cm食管处，以形成强有力的抗反流阀瓣和恢复His角，而达到抗反流效果。

国外一项纳入66例患者的多中心、前瞻性研究显示，MUSE术后6个月总的酸暴露时间百分比显著降低。PPI停药率明显升高，GERD-Q评分显著降低。

原理：利用黏膜切除术后瘢痕狭窄重塑抗反流屏障。

操作：

长度：齿状线上下进行长约3 cm的新月形黏膜切除，其中切除食管侧1 cm、胃侧2 cm；

宽度：食管胃交界处(EGJ)用氩气标记10点和6点方向，切除约3/4周黏膜。

研究表明，ARMS组可明显改善GERD症状、降低GERD-Q、DeMeester评分，提高LES压力，发生出血、狭窄、需要重复治疗概率低。

PECC原理：在胃食管连接处近端套扎与固定黏膜及肌层形成皱褶，随后组织缺血、坏死、脱落、修复，之后形成瘢痕，造成贲门缩窄而达到抗反流效果。

PECC操作过程

术前术后变化

因内镜治疗后存在黏膜损伤，术后仍需短期使用抑酸药物。

1.内镜治疗GERD的各种方法大多会造成一定程度的黏膜损伤，为最大程度避免术后消化道出血和促进受损黏膜愈合，内镜治疗后仍需短期使用抑酸药物。

2. 一般在术后禁食期间予以静脉滴注PPI，出院后予以短期口服PPI：

内镜下射频治疗后多予口服标准剂量PPI 3~4/6周 ；MUSE治疗后一般也建议短期口服PPI（2周标准剂量）；ARMS会形成人工溃疡，黏膜愈合所需时间较长，一般采取的策略是恢复进食后口服标准剂量PPI 6~8周；PECC术后一般予以口服PPI 2周。

随访内容：症状、生活质量、抑酸药物用量、内镜检查、反流监测

随访时间：“先紧后松”的策略，如术后3个月、6个月、1年、3年、5年等

术后症状复发：应再次评估，寻找原因，视情况选择处理措施。

因目前尚无关于内镜抗反流治疗失败后处理流程的指南或共识，建议可参考腹腔镜抗反流术后症状复查的处置流程：

作者：上海市第六人民医院消化内镜中心  朱梅影  宛新建

来源：宜山论镜