作者：冯丽娟 王宇

肝硬化门脉高压的内科治疗主要是通过药物降低门脉压力。其中，非选择性β受体阻滞剂（non-selective receptor blockers, NSBB）是降低门脉压力的最常用药物，血管活性药物是内科治疗急性静脉曲张破裂出血（AVB）最主要的药物。在这次学习中，我们将向大家介绍上述药物在临床中应用的适应证、用药方法和注意事项。

目前，传统NSBB（如普萘洛尔）和卡维地洛均可用于食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的一级和二级预防。普萘洛尔和纳多洛尔是第一代NSBB药物，可阻断心脏的β₁受体、降低心输出量、减慢心率、减少门脉血流量，同时阻断内脏血管的β₂受体使内脏血管收缩、减少门脉血流量，从而降低门脉压力。卡维地洛是第三代 NSBB 药物，其β受体阻滞作用是普萘洛尔的2~4倍，同时还具有α₁受体阻滞的作用，可改善肝脏微循环，降低肝内血管阻力。

NSBB可有效预防首次出血，效果与食管静脉曲张套扎术(EVL)相当，且普萘洛尔与卡维地洛疗效无明显差别。在二级预防中，卡维地洛与传统NSBB（主要是普萘洛尔）分别与EVL联合治疗，结果显示，卡维地洛可更有效地预防再出血，但两者在改善总体死亡率方面无明显差异。目前，NSBB或卡维地洛与EVL联合均为二级预防的一线方案。

NSBB还可预防肝硬化失代偿事件的发生。NSBB治疗1年，肝静脉压力梯度（HVPG）较基线降低10%，或绝对值低于10 mmHg的患者腹水发生率明显下降，因而显著降低了肝硬化失代偿的发生风险。

我国的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血的防治指南》中推荐NSBB及卡维地洛用于EVB的一级和二级预防。

对于预防食管胃底静脉曲张再次破裂出血，NSBB联合内镜下治疗仍是一线推荐方案。

2022年更新的Baveno Ⅶ建议，对发生临床显著性门脉高压（CSPH）的代偿期肝硬化患者，可以考虑加用NSBB预防失代偿事件发生。

表1  NSBB的用法及用量

我国指南建议HVPG应答标准为HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。

① NSBB对血压、心率、心输出量具负性影响，当患者存在较严重的血流动力学障碍时，如收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65 mmHg、难治性腹水、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）、低钠血症（血钠＜130 mEq/L）时应调整剂量。我国指南则不建议在肝硬化合并顽固性腹水者应用NSBB进行一级或二级预防。

② 应用NSBB时，需根据心率和血压变化，调整服药剂量，特别是普萘洛尔，在临床中，应督促患者进行有效监测。

③ 合并门脉高压性肺动脉高压（PoPH）的患者，NSBB可能增加了肺血管阻力，因此，不建议用于EVB的一级或二级预防。

④ NSBB与门脉血栓进展的关系还需进一步证实。

急性静脉曲张破裂出血(AVB)是肝硬化门脉高压的严重并发症，可危及生命。垂体后叶素、生长抑素（SMT）及其类似物可快速降低门脉压力，是治疗AVB常用药物。

这类药物主要通过作用于V1受体，收缩内脏血管，减少门脉血流量，从而降低门脉压力。相对于垂体后叶素，特利加压素半衰期更长，不良反应更少。与SMT相比，特利加压素具有更加持久的降低门脉压力的作用，且对于SMT治疗效果不佳的患者，特利加压素仍可有效降低门脉压力。但是，特利加压素的不良事件发生率高于SMT及其类似物，主要为组织缺血性改变及低钠血症。

在给药时应注意，与间断静脉推注相比，特利加压素持续泵入，可降低每日给药总量，且不良事件发生率更低。

这类药物可能通过抑制具有血管舒张作用的多肽类物质（主要是胰高血糖素），以及直接血管收缩作用，减少门脉血流量，发挥降低门脉压力的作用。有研究显示，特利加压素、SMT、奥曲肽等血管活性药物在治疗AVB时，在止血效果和改善死亡率方面无显著差异。

表2  血管活性药物机制及用法用量

他汀类药物通过增加内皮NO合成酶活性，促进NO产生，降低肝内血管阻力，从而降低门脉压力。辛伐他汀20~40 mg/d，可降低HVPG约 8%~15%，且与NSBB联合使用时，可使HVPG下降更加明显。但目前，关于他汀类药物治疗PHT的研究还较少，在EVB一级和二级预防中的作用有待进一步研究。

本期习题

1. 在何种情况下，不宜应用NSBB类药物作为EVB的一级和二级预防？

2. 特利加压素和奥曲肽降低门脉压的机制是什么？

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