作者：王民  王宇

通过前边的学习，我们了解到，当门脉压力梯度（PPG）高于5 mmHg时即为门脉高压。而肝静脉压力梯度(HVPG)在某些时候可以替代PPG，成为诊断门脉高压的金标准。HVPG 是肝静脉楔压(WHVP) 和肝静脉自由压(FHVP)之间的差值。肝硬化时，由于纤维间隔的形成，肝血窦之间血液流动性明显降低，当用球囊楔住肝静脉时，肝窦内的血液不能进入中央静脉，处于几乎停滞的状态，此时的WHVP相当于肝窦压力，与门静脉压力相当。而FHVP与下腔静脉压力近似。因此，两者之差基本反映了门静脉和下腔静脉之间的压力差，即PPG。但这种通过球囊阻断肝窦内血液流动的情况，仅见于肝硬化或肝窦阻塞综合征（SOS）的患者，在其他非肝硬化门脉高压时，HVPG不能准确反映门脉压力。利用这一特点，我们可以应用HVPG对门脉高压进行分类，判断病变的位置。HVPG测定的原理及方法如图1所示。

图1 HVPG测定的原理及方法

A:HVPG测定的原理及方法的示意图 B:利用数字减影血管造影技术测定WHVP

HVPG 有助于确定门脉高压的发生部位，门脉阻力增加的部位不同，患者的WHVP 、FHVP 和HVPG 结果不同(见表 1)。需要注意的是，当同时存在窦性和窦前或窦后门脉高压时，HVPG可能低估门脉压力。

表1 门脉高压不同分类中的肝静脉压力梯度

患者男性，58岁，既往长期饮酒30年(折合酒精量100 g/天，戒酒4年)。临床表现为反复腹腔积液、双下肢水肿、阴囊水肿，戒酒、利尿效果不佳。

化验提示三系正常，肝功生化提示：戒酒前AST＞ALT,GGT升高，戒酒后肝酶（ALT、AST、ALP、GGT）基本正常，肝脏合成功能（ALB、CHE、PTA）轻度下降。腹水诊断性穿刺计算血浆-腹水蛋白梯度（SAAG）≥11 g/L。影像学提示肝脏体积缩小，比例失调，门脉增宽，后期出现食管胃底静脉曲张。相关肝病病因筛查除外病毒、免疫、遗传代谢等。结合病史考虑：酒精性肝硬化。

进一步HVPG测定发现，患者的FHVP和下腔静脉压力（IVC）明显升高（均为24 mmHg）,WHVP 25 mmHg，HVPG 1 mmHg（正常），这提示肝后性门脉高压，同时经颈静脉肝脏穿刺活检(TJLB)病理提示流出道梗阻的典型表现（肝窦扩张伴淤血，肝板萎缩和窦周纤维化）。接着我们复查超声心动图发现：左房增大，室间隔舒张期呈抖动状，室壁运动受限，建议临床除外缩窄性心包炎。最终请心外科会诊，并通过心包病理证实了“缩窄性心包炎”，行心脏剥脱术后患者腹水及水肿很快消失。

这例患者通过HVPG测定，最终明确了门脉高压的原因。

如前所述，HVPG可在肝硬化（窦性）和SOS时替代PPG。Baveno Ⅶ中推荐HVPG是诊断肝硬化CSPH的金标准。指南中建议：① HVPG＞5 mmHg提示窦性门静脉高压；② HVPG是评估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金标准，定义为HVPG≥10 mmHg；③ 当叠加窦前性门静脉高压因素，HVPG无法反映其门静脉压力，可能会低估原发性硬化性胆管炎（PBC）、门脉肝窦血管病(PSVD）等窦前性病变为主的门静脉压力。除此之外，在肝硬化失代偿期，常常存在肝静脉之间的侧支循环，这时，由于不能阻断肝窦内的血液流动，因而导致WHVP降低，门脉压力被低估。而当门脉血栓形成时，一部分门脉阻力发生在肝前或窦前，也会造成门脉压力被低估的情况。因此，应用HVPG评估于失代偿肝硬化患者门脉压力时，需要谨慎。

HVPG 可反映肝硬化门静脉高压的进展程度，HVPG水平与肝硬化终点事件的发生密切相关。

HVPG≥10 mmHg 提示肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件和肝癌的风险升高。HVPG≥12 mmHg 是发生静脉曲张出血的高危因素；HVPG≥16 mmHg 提示肝硬化门静脉高压患者的死亡风险升高；HVPG≥20 mmHg 提示肝硬化急性静脉曲张出血患者的止血治疗失败率和死亡风险升高。HVPG≥22 mmHg 提示急性酒精性肝炎患者的死亡风险升高。我国指南也提出利用HVPG水平对肝硬化进行了分期，见表2。

表2 不同分期肝硬化门静脉高压患者的临床表现及治疗目标

近期，我们基于HPVG应答与失代偿事件发生风险进行了一项荟萃分析。结果显示,在代偿期肝硬化患者中，治疗后HVPG下降≥10%，失代偿事件发生风险降低了71%；在失代偿期肝硬化患者中，治疗后HVPG下降≥ 20%或＜12 mmHg再出血的风险降低73%。因此，在代偿期肝硬化患者中HVPG下降≥10%，在失代偿期肝硬化患者中HVPG下降≥ 20% 或＜12 mmHg可以作为门脉高压逆转的评价标准之一。

目前，以HVPG应答为指导的治疗策略，主要用于病毒性和酒精相关的肝硬化门脉高压的治疗。经药物治疗后（主要是NSBB），以HVPG下降≥ 20%或＜12 mmHg为应答指标。对代偿期肝硬化患者，应答者发生失代偿的风险降低65%；对出现腹水的失代偿期肝硬化患者，应答者发生进一步失代偿的风险可降低73%。对于获得应答的患者，可继续药物治疗；对于未获应答的患者，应改变治疗策略，如加用内镜下治疗防止ABV，对于HVPG＞20 mmHg的患者或内镜治疗效果不佳的患者，可考虑TIPS治疗。

除了上述提到的这个方法本身的局限性外，还有一些问题也影响了HVPG在临床中的应用。首先，因其有创性、成本高、技术要求高等特点，不宜全面推广。其次，在利用HVPG管理门脉高压患者，特别是失代偿肝硬化患者时，需要重复检测，因此标准化测量，提高可重复性非常重要，对于重复测量的结果要谨慎解读。正是基于以上几点，目前HVPG主要用于临床研究，判断治疗效果；对于能够明确门脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行HVPG检测。为了解决这些问题，未来可能需要更多、更有效的血清学、影像学等无创诊断方法来替代HVPG测定。

本期习题

1. 如何应用HVPG判断不同类型的门脉高压？

2. 如何定义在代偿期和失代偿期肝硬化中的HVPG应答？

3. 在失代偿肝硬化时，哪些因素可能影响HVPG测定的准确性？

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