临床概念和检查项目更新

1 直立倾斜试验的低血压易感性概念

过去一直认为直立倾斜试验是辅助诊断神经介导性晕厥的重要检查方法，新版指南在倾斜试验结果解读中提出了低血压易感性的概念。虽然在血管迷走性晕厥（VVS）组和健康对照组中，倾斜试验的敏感性和特异性尚可，但倾斜试验并不能明确所有不明原因晕厥人群的病因诊断。临床表现不典型可能为反射机制的患者，倾斜试验阳性率为51%～56%；不明原因晕厥患者，阳性率为30%～36%，心律失常性晕厥患者，阳性率为45%～47%，也就是说，倾斜试验对于最需要明确诊断的患者几乎没有诊断价值。在这些患者中，倾斜试验阳性仅表明患者对直立性应激敏感。无论晕厥的病因和机制如何，这种低血压易感性都会引起晕厥，如由阵发性房性心动过速引起的心律失常性晕厥，晕厥机制既包括心律失常本身，也包括低血压易感性，倾斜试验阳性可证实这一点。同样，在其他类型的心源性晕厥中也可能存在多种机制，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病和病态窦房结综合征等，而是否存在易感性解释了心律失常或结构缺陷严重程度相同的患者有些发生晕厥而有些则不发生的原因。目前认为倾斜试验可用于揭示低血压倾向，而不是用于诊断VVS，基于此新版指南直立倾斜试验中低血压易感性概念的提出更具有实际意义。

新版指南增加了疑似晕厥患者发作时视频记录的相关内容，包括院内视频记录和家庭视频记录。对于心因性非癫痫发作患者，视频脑电图（Video-EEG）的诊断价值最高；对于晕厥和心因性假性晕厥（PPS）患者，将视频记录和倾斜试验相结合可以客观地反映并回顾患者的临床症状与血压、心率的关系，有助于VVS和PPS的鉴别诊断。

3 腺苷敏感性晕厥纳入不典型反射性晕厥

腺苷敏感性晕厥是指无先兆、心电图正常、心脏结构正常的晕厥，与VVS患者不同，这类患者倾斜试验结果常为阴性。一项小规模多中心试验纳入了80例不明原因且无先兆的老年晕厥患者，入组患者接受20 mg三磷酸腺苷（ATP）静脉推注后有阳性反应；研究还表明，双腔起搏器可显著降低2年的晕厥复发率（对照组晕厥复发率为69%，起搏器组为23%）。

4 自主神经功能基本检测方法

Valsalva动作：在Valsalva动作期间，如患者血压无明显升高、心率无增加，应考虑为病理性、神经源性体位性低血压，这种情况在原发性和继发性自主神经功能衰竭中均可发生。用力呼气期间，低血压程度和/（或）失代偿程度常与自主神经功能障碍程度和相关症状有关。

深吸气试验：正常情况下，50岁以上的健康人在生理情况下，吸气时心率加快，呼气时心率减慢；深吸气时，心率变异达15 bpm。新版指南认为，如患者心率变异小或无变化提示可能存在副交感神经功能异常。

其他自主神经功能试验：新版指南进一步指出，评估心血管交感神经功能的试验还包括计算30：15比例、冷加压实验、持续握持试验以及心算等。

24小时动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测：对于存在自主神经功能病变的患者，体位性低血压常与夜间“非杓型高血压”甚至“反杓型高血压”相关，这与患者的治疗和预后均有关。该类患者行ABPM可用于评估夜间高血压、餐后低血压、运动和药物引起的低血压，监测抗高血压治疗的副作用，并可发现其他疾病，如睡眠呼吸暂停。有证据表明，ABPM较单一办公室血压测量更有效，可能观察到日常生活中体位性低血压的程度。家庭血压监测可用于评估直立不耐受患者的病因，即明确症状是由体位性低血压还是其他原因如帕金森病患者的眩晕、运动失衡或多系统萎缩等造成的，但目前这方面的证据尚不充分。

治疗指征更新

1 合适的反射性晕厥治疗方案

尽管反射性晕厥是良性过程，但复发和不可预知的反射性晕厥仍然可能致残。对于该类患者的管理往往是非药物性的，主要包括教育、生活方式改善、告知患者疾病的良性性质等。对于病情较重的患者，特别是当频繁晕厥可能影响到患者生活质量、再发性晕厥前没有或只有很短的前驱症状或从事高风险活动（如驾驶、机器操作、飞行、竞技体育等）时发生晕厥的患者还需更多的治疗方案。总之，没有一种治疗方案可适用于所有反射性晕厥，治疗策略往往取决于年龄、严重性、临床表现等多种因素。

此外，新版指南还指出，对于以心脏停搏为主要特征的反射性晕厥患者，可植入永久性起搏器进行治疗。起搏治疗是否有效取决于患者的临床情况，对于颈动脉窦综合征（CSS）患者，临床实践中广泛选择了双腔起搏，而VVS患者则主要使用了具有频率骤降感应功能的双腔起搏。此外，新版指南认为，对于心电图正常的晕厥患者，临床评价的目标应是确定症状是否与心动过缓有关。

2 某些心源性猝死高危患者不明原因晕厥的定义以及植入心脏复律除颤器的指征

新版指南认为，不明原因晕厥指的是不符合反射性晕厥、体位性低血压和心源性晕厥Ⅰ级诊断指标的晕厥，通常被认为是“疑似心律失常性晕厥”。原发性心肌病或遗传性心律失常患者，心源性猝死风险低，推荐先植入循环记录仪评估患者状况，需根据记录结果再决定是否植入心脏复律除颤器。

晕厥门诊（晕厥单元）的建立

2009版ECS指南提出了建立晕厥处理单元的建议，新版指南对晕厥单元的建立进一步给出了更实用的方案。晕厥单元是指提供晕厥及相关症状标准化诊断、管理的团队，由专门人员组成，能进行合适的检查和治疗。新版指南对晕厥单元的组织架构包括人员、设备和程序、检查和评估、路径和标准、临床护理人员的作用及其效果、质量等指标都给出了指导性意见。

晕厥单元应该对反射性晕厥和体位性低血压患者提供最基础的核心治疗，为心源性晕厥、跌倒、心理源性假性晕厥和癫痫患者提供优选治疗。根据晕厥的危险分层，家庭医生、急诊医生以及院内、院外相关部门应该可以把晕厥患者直接转诊到晕厥单元，或晕厥患者自行到晕厥单元就诊。新版指南还推荐晕厥单元应使用快速通道，有独立的等待名单及严格的复诊时间表。

基于危险分层的晕厥急诊处理

来源：中国医学论坛报