□本报记者 刘金

12月20日，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）在线发表了中国学者的一项Ⅱ期临床研究成果：“健侧颈7神经移位手术”治疗慢性中枢损伤导致的单侧上肢痉挛性偏瘫5年以上患者，运动功能改善和痉挛减轻程度均较传统康复治疗效果更好。这是该杂志比较少见地发表外科领域研究成果，也比较少见地发表Ⅱ期试验结果，可见该成果的重要临床价值。取得这一成果的幕后团队，是复旦大学附属华山医院手外科徐文东教授团队。

为此，中国医学论坛报对徐文东教授进行专访，请他介绍这项成果背后的科研故事。

厚积薄发，扎实的基础不断孕育创新思路

图1 华山医院手外科团队（前排左三为顾玉东院士，前排左二为徐文东教授）

华山医院手外科是国内知名的手外科团队，曾多次获得国家级科技奖，有着精湛的技术、丰富的实践经验和扎实的研究基础。据徐文东教授介绍，此研究成果正是对华山医院手外科顾玉东院士国际首创的“健侧C7神经移位术治疗臂丛损伤”进行的全新拓展，将其创新性地应用于中枢性偏瘫患者治疗中，是又一项中国原创性临床研究成果，而并不仅仅是“优化”。

1986年，华山医院手外科顾玉东院士在国际上首创了“健侧C7神经移位术治疗全臂丛神经损伤”。即在一侧上肢神经完全受损、导致脑失去对受伤侧手控制的情况下，利用健侧控制上肢的C7神经根（5根臂丛神经中最中间一根），通过神经桥接使之与控制瘫痪手的神经连接，以恢复瘫痪手的功能。这一新颖的手术方法，不仅对臂丛神经损伤后瘫痪手的治疗取得了很好的临床效果（曾获1993年国家技术发明二等奖，现已在全世界广泛应用），其特殊的“左右换位”的移位方法，也为研究人类周围神经移位后脑功能重塑的规律提供了极重要的机会。

此后，2003年起，徐文东教授团队对这一科学问题开展研究。研究发现，外周神经“左右移位”的手术可以诱发成人大脑发生功能重塑，但运动中枢与感觉中枢的重塑模式不同。运动中枢是一种跨两半球间的重塑，而感觉中枢是一侧半球内的重塑，表现出双侧上肢感觉汇合至一侧半球。进而研究团队证实了运动中枢存在一种未被发现的重要潜能：在一侧半球不能被激活的情况下，周围神经移位可以促使另一侧半球通过功能重塑实现对双侧上肢的控制，也就是一侧大脑具有同时控制双侧上肢的潜能。

受此启发，研究团队提出恢复中枢损伤后期瘫痪肢体功能的全新策略——避开已损伤的半球、开发健存半球的潜能，让健存半球控制瘫痪肢体。具体方法是通过显微外科手术进行健侧C7神经移位（即在颈部水平将臂丛神经约20%的纤维做交叉移位），将瘫痪上肢的神经投射由对侧半球变为同侧半球，以此诱发脑功能重塑，从而实现健存半球对瘫痪上肢和健侧上肢的同时支配。

百转千回，投稿修回征途漫漫

图2 顾玉东院士（左二）与徐文东教授（右一）在查房

• 决定向顶级医学杂志发起冲击

神经“左右移位”理念提出以后，研究团队通过严格的临床试验证实了其有效性和安全性，成果在临床上可用于治疗脑瘫、脑卒中和脑外伤等各种原因中枢神经损伤所造成的一侧上肢痉挛性偏瘫。徐文东教授谈道，这个研究成果不仅是手外科领域的创新，也是神经学科领域在理论和方法上的重要突破，是基于长期大量的臂丛神经损伤诊治的临床和基础研究而获得的，是完全由中国人原创的成果。

同时，华山医院手外科在顾玉东院士带领下在国际上首创了“健侧C7神经移位术”“膈神经移位术”等多项手术，拥有国际最大的周围神经诊治中心、大量的患者和丰富的经验，在臂丛神经领域研究方面居世界领先地位。

基于以上考虑，徐文东教授认为有责任把这一新理念和新技术向国际推广，让更多临床医生、研究者乃至关心医学发展的一般读者都能够了解这项研究。于是，研究团队选择向具有强大国际影响力的临床医学领域国际顶级杂志N Engl J Med发起“冲击”，希望凭借其广泛的读者群体让更多患者获益。

在2008年完成了该手术的第1例病例后，研究团队又陆续完成了多个病例，随访5年观察到优异的临床效果，完成了Ⅰ期临床试验，并于2013年3月14日第一次向N Engl J Med投稿。经过外部专家评审，编辑部虽然没有接收他们的文章，但提出了评审意见，并鼓励他们继续进行Ⅱ期临床试验后再投稿。

• 修整后再战第二回合

虽然遭受了一点挫折，研究团队仍锲而不舍开展了Ⅱ期临床试验。他们在前期多次投稿中积累了丰富的经验，对规范化临床试验也有了深刻理解。他们根据Ⅱ期临床试验的流程，进行伦理审查、在线临床试验注册，向临床流行病学和统计学专家咨询，进行严格的试验设计、对照组设置、样本量计算和盲法评估等。研究团队还对手术方法进行了重大改进，将原来健侧C7神经通过肌下移位的通路方法改为通过椎体前路移位，大大减少了神经再生距离，避免了神经移植，患者的恢复时间也大大缩短。结果显示，手术组的结果显著优于对照组。

2016年11月，研究团队再次发起投稿。投稿期间，编辑部邀请了多位审稿人对文章进行多次评审，提出修改意见，其中正式的修回有三次。此后编辑部还就文章细节和作者进行详细讨论，这个过程一直持续到文章在线发表前一周，杂志编辑部的严谨认真给徐文东教授留下深刻印象。

此次评审意见主要集中在：如何更准确表述研究设计、详细说明盲法评估方法、对结局和统计方法进行更明晰的分类、提供康复方法的详细描述、增加对研究局限性的讨论等等。徐文东教授回忆道，在这三次正式修回中，第一次修回103页、17499字，第二次修回141页、27194字，第三次修回94页、17265字。根据编辑部和评审人的要求，研究团队还提供了所有手术组和对照组患者的视频、手术过程的示意视频、该方法来历的解释视频等等。

徐文东教授说，这是一项考验科研人员毅力与自信心的浩大工程，尽管论文正文按规定只能有2700字，但团队为之付出的努力是难以估算的。

济世救人，研究成果具有广阔应用前景

图3 徐文东教授（右一）在手术

• 疗效确切，临床需求大

脑瘫、脑卒中和脑外伤等造成的中枢神经损伤是一种常见的严重病症，其早期诊断和急性期治疗已取得很大进展，患者生存率显著提高，而其难治性后遗症——肢体瘫痪成为目前医学研究的难题，长期、严重影响患者及其家庭的生活质量，消耗大量医疗和社会资源，是目前亟待解决的问题。

据徐文东教授介绍，中枢损伤后遗留的肢体瘫痪给患者带来的损害多为永久性，如何进行肢体功能重建，使这部分患者生活质量得以改善，甚至能够生活自理、重返社会，是目前临床治疗上的瓶颈和亟待解决的关键问题。目前的治疗方法仍以康复为主，但进入平台期的患者上肢功能基本无法进一步恢复，而“健侧颈7神经移位手术”为这部分患者提供了全新的治疗理念和方法，为患者带来希望。

此项研究纳入患者的偏瘫病因包括脑卒中、脑外伤、脑瘫和脑炎，年龄为12~45岁成年人，入组时并未限制性别，但最后纳入的患者刚好均为男性。入组患者为发病5年以上、经过正规康复治疗后进入平台期、患肢功能不再继续改善的患者。研究证明，新手术对各种病因导致的上肢痉挛性偏瘫均有确切疗效。徐文东教授表示，未来，研究团队还计划针对不同病因、年龄、性别、临床特征的人群进行分类分析，以确定最佳适用人群，细化手术适应证。

谈到手术的治疗窗，徐文东教授介绍，患者通常在发生中枢损伤后半年内，肢体功能恢复就进入了平台期，有些医生甚至认为中枢损伤3个月后瘫痪肢体就很难再进一步恢复，而常规的康复治疗仅能够维持患者现有功能、避免肌肉和骨关节挛缩，但要进一步改善功能则很困难。因此，研究团队认为可以缩短观察时间，发病1年甚至半年以上即可以考虑手术治疗，因为早期治疗对促进脑重塑和患肢早期功能恢复都有好处。研究团队还将健侧C7神经移位术和肌腱松解、延长、移位等手术结合，大大拓展手术的适用范围，造福更多患者。

• 手术安全性高

手术总是伴随着一定风险。对于“健侧颈7神经移位手术”，除了一般手术都可能碰到的出血、感染等并发症，临床医生和患者最关心的是切取健侧C7神经对健侧上肢的功能影响。而研究证明，这个问题并不存在，“总体来说，手术安全性非常高，”徐文东教授说道。

从1986年开始，顾玉东院士就在大量臂丛神经损伤手术的患者身上证实，切断正常上肢的C7神经后，患者仅出现短期的伸肘、伸腕肌力轻度减退和手指麻木，大多在3个月内（最迟不超过6个月）恢复正常，上肢的感觉、运动功能没有受到永久性的影响。

研究团队从2008年开始对中枢性瘫痪患者完成的110余例手术也表明，患者健侧上肢C7神经切断后仅出现轻度肌力减退和麻木，均在6个月内恢复正常，健侧上肢的功能没有受到永久性影响，患者仅留下颈前的手术疤痕。早期，手术团队还需要在小腿上做30多公分的切口取移植神经，会造成足背的麻木感；手术方法改良后，避免了神经移植，患者受到的创伤大大减小，仅在颈部有一约20 cm的切口，恢复的效果也更好。

总体而言，对于大脑损伤后一侧上肢痉挛性偏瘫、另一侧大脑完好的患者，经过康复治疗偏瘫手无法继续恢复的情况下，如果身体一般条件良好、能够耐受手术，可以考虑接受该手术治疗。当然，手术团队会在术前对患者进行严格的身体一般情况和脑功能检查，以确保患者获益最高、风险最小。

• 手术操作难度小

据徐文东教授介绍，此类手术要求手术者熟悉臂丛神经解剖、颈部解剖，并有显微缝合操作的基础。而且中枢神经损伤患者的臂丛神经不像臂丛神经损伤患者那样紊乱和疤痕增生严重，都是正常的解剖结构，更容易显露和进行移位。对有显微操作经验的手外科医生来说，这并不算特别高难度的手术，经过一段时间的观摩和训练就能够上手。关键在于严格筛选病人、把握手术适应证。

在采访最后，徐文东教授谈道，这项研究成果除了服务于临床外，也是非常好的基础研究课题。大脑可塑性是神经科学领域的前沿课题，神经领域科学家们对通过该手术实现一侧半球对双侧上肢支配的机制非常感兴趣。这种功能重塑的机制是什么、如何促进这种功能重塑，这将是研究团队进一步的研究方向。

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