中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科   吴东 杨莹韵 钱家鸣

2018年3月，美国《胃肠病学》杂志刊发了由美国北卡罗来纳医学院克罗克特（Crockett）等执笔的美国胃肠病协会（AGA）《急性胰腺炎初始处理指南》（简写为2018 AGA指南）（Gastroenterology 2018，154：1096），同时发表该指南相关的技术综述（Gastroenterology 2018，154：1103）以详细阐述证据的由来。该指南采用GRADE系统对推荐意见进行分级，仅关注急性胰腺炎患者入院后48～72小时以内的初始处理，而不涉及诊断问题及晚期并发症的处理。本报特邀北京协和医院消化科钱家鸣教授团队，介绍和点评2018 AGA指南8个方面共9条推荐意见；并进一步深入拓展，介绍如何早期、准确预测急性胰腺炎的严重程度以及解析急性胰腺炎早期液体治疗的常见问题。

推荐意见1A：AGA建议对急性胰腺炎患者采用目标导向性的初始补液治疗（推荐强度：有条件的；证据质量/确定性：极低）（关于使用生理盐水或林格氏液何者更优的问题，AGA无推荐意见）。

推荐意见1B：AGA不建议对急性胰腺炎患者使用羟乙基淀粉补液（推荐强度：有条件的；证据质量/确定性：极低）。

补液是急性胰腺炎初始阶段最重要的治疗手段。补液不足可能加重胰腺坏死和器官衰竭，而补液过度则可能引起呼吸系统并发症和腹腔间隔室综合征。2013年美国胃肠病学院（ACG）发布了《急性胰腺炎处理指南》（简写为2013 ACG指南）。2013年国际胰腺病协会（IAP）与美国胰腺病协会（APA）联合发布了《急性胰腺炎处理循证指南》（简写为2013 IAP/APA指南）。上述2个指南均十分重视早期液体治疗。

2013 ACG指南建议，除合并心血管或肾脏疾病之外的所有急性胰腺炎患者均应积极补液，入院后每小时应输注250~500 ml等渗晶体液，尤以入院后最初12~24小时补液最有效。同时强调应频繁评估液体需求，以观察到尿素氮（BUN）下降为治疗目标。

2013 IAP/APA指南则强调目标导向性的补液治疗，即初始以5~10 ml/（kg·h）的速度补液直至达成治疗目标。治疗目标包括心率＜120次/分、平均动脉压（MAP）65~85 mmHg、尿量＞0.5~1 ml/（kg·h）、红细胞比容（Hct） 35%~44%等。

2018 AGA指南专家组在重新分析7个相关的随机对照试验（RCT）后，认为该领域的临床研究开展尚不充分，整体证据质量较低，积极补液并没有显现出明确优势，并且过度积极的补液可能会加重呼吸衰竭及腹腔高压，故推荐目标导向性的补液治疗。目标导向性的初始补液治疗是指根据患者的临床和生化指标作为目标来确定静脉补液量，例如心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量、BUN和Hct等。

对于液体选择，2013 ACG指南和2013 IAP/APA指南均推荐使用林格氏液。由于缺乏相关的RCT证据，2018 AGA指南没有对理想的补液速度和液体种类给出具体建议。尽管理论上林格氏液有助于改善酸中毒并降低胰酶活性，但相关临床研究的证据级别不高。

对于羟乙基淀粉，新指南首次给出了不予推荐的意见。该意见是基于2项研究证明使用羟乙基淀粉并不降低急性胰腺炎患者病死率，其中1项研究甚至发现羟乙基淀粉组多器官衰竭的发生率更高。

推荐意见2

对于预计为重症胰腺炎及坏死性胰腺炎的患者，AGA不建议预防性使用抗生素（推荐强度：有条件的；证据质量/确定性：低）。

早期进行的临床研究曾认为，预防性使用抗生素对重症急性胰腺炎患者有利。但分析2002年以后发表的相关研究，发现预防性使用抗生素不能改善重症急性胰腺炎患者的病死率、器官衰竭、住院时间等重要预后指标。因此，2013 ACG指南、2013 IAP/APA指南及2018 AGA指南均不推荐在重症急性胰腺炎患者中常规预防性使用抗生素。

不同于以往判定的“中等”证据质量等级，2018 AGA指南考虑到方法学局限性尤其是缺乏有盲法的研究，判定“不建议预防性使用抗生素”证据质量为“低”。

推荐意见3

对于急性胆源性胰腺炎患者，若不合并急性胆管炎，AGA不建议常规行急诊内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）（推荐强度：有条件的；证据质量/确定性：低）。

对不合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者是否行ERCP的问题，2018 AGA指南与2013 ACG和2013 IAP/APA指南意见是一致的，均不推荐。专家组在具体阐释中说明，对于有急性化脓性胆管炎和（或）胆管持续性梗阻的患者，行ERCP治疗有明确指征，这一点与2013 ACG指南、2013 IAP/APA指南以及我国《2015年急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见》也是一致的。

推荐意见4：AGA推荐对急性胰腺炎患者，可耐受的情况下应尝试早期（24小时内）恢复经口进食（推荐强度：强；证据质量/确定性：中）。

推荐意见5：AGA推荐对于不能耐受经口进食的急性胰腺炎患者，也应采用肠内而非肠外营养（推荐强度：强；证据质量/确定性：中）。

推荐意见6：对于预计为重症胰腺炎或坏死性胰腺炎而需要放置肠内营养管的患者，AGA推荐使用鼻胃管或鼻肠管（鼻-十二指肠或鼻-空肠）均可（推荐强度：有条件的；证据质量/确定性：低）。

肠内营养对于重症急性胰腺炎患者的有效性，也已得到较多研究证实。然而，关于启动肠内营养的时机以及途径（经口进食、鼻胃管、鼻空肠管）尚有较多争议，东西方国家的临床实践差异也很大。此次AGA指南专家组认为早期恢复经口进食（入院24～48h以内），无论使用哪种类型的饮食（低脂饮食、正常脂质饮食、流食、软食等），都证实对急性胰腺炎患者有利。

在推荐早期恢复经口进食或肠内营养的问题上，2018 AGA指南与此前的2013 ACG和2013 IAP/APA指南并无差别。但新指南未强调停止呕吐、腹痛缓解后开始肠内营养，而是明确提出以时间为界，即入院24小时内如可耐受即应尝试让患者经口进食。同时，新指南指出经鼻胃管和鼻空肠管实施肠内营养支持，两者临床预后无明显差异，而鼻胃管更加简便价廉。

在2018 AGA指南的所有推荐意见中，这一意见与我国目前临床实践差异最大，直接挑战了治疗急性胰腺炎传统的“禁食水”理念。需要强调的是，本领域的临床研究整体质量较低，而且并非所有急性胰腺炎患者（尤其是重症）均能耐受早期进食。一定程度的个体化临床决策仍然是必要的。同时，我们迫切需要进行更多高质量的临床研究，以确定急性胰腺炎患者进食的最佳时机以及最佳途径。

推荐意见7

对于急性胆源性胰腺炎患者，AGA推荐在首次住院期间而非待出院后完成胆囊切除术（推荐强度：强；证据质量/确定性：中）。

在胆源性急性胰腺炎胆囊切除术的时机选择上曾有很多争论。2013 ACG指南和2013 IAP/APA均提出，对于胆源性轻症胰腺炎应在首次出院前完成胆囊切除术。对于坏死性胆源性胰腺炎患者，2013 ACG指南提出，胆囊切除术应推迟至活动性炎症减轻、液体积聚消退或稳定后实施；2013 IAP/APA指南亦提出，应待液体积聚消退或稳定至6周以上再手术。

而2018 AGA指南则采用了2015年发表在《柳叶刀》上的PONCHO研究结果作为主要依据。该多中心RCT研究发现，对于急性胆源性胰腺炎患者，与延迟手术相比，在首次住院时完成胆囊切除术，有助于降低病死率、结石相关并发症率、急性胰腺炎复发率、再入院率以及胰胆管并发症率；而在转开腹手术比例及手术难度方面两者无差异。由于PONCHO研究并未区分轻症和重症胰腺炎患者，因此新指南也没有分开给出意见，而是推荐对于所有胆源性急性胰腺炎患者，均在首次住院期间而非出院后完成胆囊切除术。

推荐意见8

对于急性酒精性胰腺炎患者，AGA推荐在首次住院期间即做简单的戒酒干预（推荐强度：强；证据质量/确定性：中）。

戒酒是酒精性胰腺炎最重要的治疗措施之一，应尽早帮助患者戒酒，以避免急性胰腺炎反复发作。