壹生资讯-急性缺血性卒中做血管内治疗？这些情况有争议！

研究类别	研究方法	研究结果
国际性调查研究（2020年）	✔ 调查脑血管病临床医师对NIHSS<6 分的AIS-LVO是否行EVT ✔ 45%来自美国,32%来自欧洲，12%来自澳大利亚，6%来自加拿大，5%来自拉丁美洲	48%的医师对选择行EVT，且66%的患者未采取先进神经影像评估就决定行EVT
Meta 分析（2020年）	✔ 纳入13项研究 ✔ 2135例NIHSS<6 分的AIS-LVO患者 ✔ EVT（1 052例） vs. 标准药物治疗(1401例）	✔ 90d 预后良好（mRS 0 ~ 2 分）、预后非常好(mRS 0 ~ 1 分）、90 d 病死率两组无统计学差异 ✔ EVT组症状性出血量明显高于药物组
回顾性队列研究汇总分析（2018年）	✔ 2012-2017年 ✔ NIHSS<6分，发病24h内，前循坏大血管闭塞 ✔ EVT vs. 标准药物治疗 ✔ 供纳入214例 ✔ 来自美国和西班牙共9个医疗中心	✔ 90d 预后良好（mRS 0 ~ 2 分）、预后非常好(mRS 0 ~ 1 分）在两组无统计学差异 ✔ EVT组症状性出血量明显高于药物组（5.8% vs. 0）
但也有研究结果显示，EVT的成功再通率达100% ，症状性出血率为6% ，EVT组获益优于标准药物组。这提示随着取栓技术的进步，血管成功再通率的不断提高，且并发症发生率得到有效控制时，NIHSS评分<6 分的AIS-LVO患者行EVT可能是有效的｡

针对NIHSS评分< 6 分的AIS-LVO患者行EVT治疗有效性及安全性，目前有两项正在进行的临床研究：在北美洲计划招募200 例发病< 8 h的ENDOLOW研究和在欧洲计划招募825例发病< 24 h的随机对照试验MOSTE研究。期待这两项研究能为低NIHSS评分的AIS-LVO患者是否行EVT治疗提供方向。

2. ASPECTS <6 分的急性大血管闭塞

ASPECTS评分通过平扫CT评估累及大脑中动脉供血区AIS患者早期缺血情况，是一种简单、可靠的评分工具。ASPECTS <6 分时，提示梗死面积较大，这部分AIS-LVO患者自然病程预后较差，对这部分患者行EVT的疗效如何，下面相关研究可助了解此领域的现况。

研究类别

研究方法

研究结果

Meta 分析（2019年）

✔ 13项研究，2171例AIS-LVO患者

✔ 比较低(0 ~4 分)、中(5 ~7分)、高ASPECTS评分(8 ~ 10 分)患者行EVT的疗效

✔ 90d良好预后(mRS 0 ~ 2 分)率低分组显著低于中分、高分组（17. 1% <35. 7%<49.7%）

✔ 90d病死率低分组显著高于中分、高分组（42.2% >24. 2%>13. 8%）

✔ 症状性出血发生率三组无统计学差异

Meta 分析（2018年）

✔ HERMES协作组

✔ 纳入2010-2017年7项EVT vs. 标准药物治疗的随机试验

✔ 近端前循环闭塞的1764例AIS

✔ 大脑中动脉供血区域受累超过33%的患者

✔ EVT（871） vs. 药物组（893）

✔ ASPECTS 3 ~5 分时，行EVT 可以获益(acOR =2, 95% CI1. 16 ~ 3. 46)；ASPECTS 0 ~2 分时，未能获益(acOR = 0. 72)

✔ 90天死亡率、症状性颅内出血和2型脑实质血肿两组无差异

针对大核心梗死体积（ASPECTS 3 ~ 5 分）的AIS行EVT的疗效，目前有4 项RCT试验正在进行：分别是SELECT2研究、TESLA研究、ANGEL-ASPECT研究、RESCUE-Japan，希望这些研究能为低ASEPCTS的AIS-LVO治疗提供方向｡

3. 中等血管闭塞

脑中等血管是指血管直径在0. 75 mm ~ 2. 0 mm的动脉，包括大脑前动脉A2/A3、大脑中动脉的M2~M4段､大脑后动脉P2/P3、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉。中等血管因发育差异解剖变异大，因此中等血管闭塞（MVO）的AIS患者临床症状差异较大，MVO-AIS在临床上约占AIS 患者的25% ~40%。对于MVO-AIS，静脉溶栓再通失败率达1 /2 ~2 /3｡STOP研究显示MVO-AIS的致残率达60% ~ 77%，致死率达8% ~24%。

研究类别

研究方法

研究结果

系统性回顾分析（2021年）

✔查找数据库：Medline/PubMed, Google Scholar,和EMBASE

✔ 查找的关键词：stroke, thrombectomy, endovascular, aspiration, mechanical, small, distal

✔ medium, M2, M3, A2, A3, P2, and P3 .

✔ 研究类型：原创性研究、系统性回顾、meta分析

✔ 发表时间：2020.11.23之前的文章

✔ 血管再通(mTICI 2b/3 级)率达50% ~ 100%

✔ mTICI 3 级再通率达43% ~91%

✔ 良好预后(mRS 0 ~ 2 分)率30% ~ 95%

✔ 症状性出血发生率0 ~ 11%

✔ 提示MVO-AIS行EVT是安全且有效的

由于中等血管闭塞有原发性闭塞，也有取栓过程中产生的新发闭塞、闭塞远端分支血管闭塞，因此临床研究设计中存在一定难度，期待未来有大样本量的登记研究以进一步明确中等血管闭塞行EVT的有效性｡

4. 后循环急性大血管闭塞

后循环AIS约占全部AIS的20%，其中椎-基底动脉闭塞约占1%，基底动脉闭塞约占5%，后循环缺血性卒中临床预后一般较差。后循环梗死时，评估脑组织梗死情况采用后循环ASPECTS体系。

研究名称及类别

研究方法

研究结果

急性基底动脉闭塞血管内治疗研究(BASILAR)

(2020年）

✔ 中国多中心前瞻性登记研究（重庆新桥医院发起）

✔ EVT vs单纯药物治疗

✔ 评估了1254例患者，最终纳入829例

✔ 中位年龄65岁

✔ EVT组647例，单纯内科治疗组182例

EVT vs. 药物组

✔ 90天良好功能预后（mRS≤3分）比例：32.0% vs 9.3%，aOR 4.70, P<0.001

✔ 90天死亡率：46.2% vs 71.4%, aOR 2.93, P<0.001

✔ 48h症状性脑出血：7.1% vs 0.5%P<0.001

✔ 提示EVT显著改善后循环梗死患者的神经功能预后，降低死亡率

Meta 分析（Eur J Neurol. 2021, 28(6):2106-2110）

纳入下列几项研究：

✔ 2项RCT：荷兰的BASICS研究和中国的BEST研究

✔ 3项观察性队列研究：荷兰BASICS 中前瞻性登记性研究；法国的MINOR-STROKE 研究；美国的PREMISE 研究

✔ 共纳入1098 例后循环AIS-LVO患者

✔ EVT组539例 vs. 药物组559例

EVT vs. 药物组

✔ 症状性出血率：RR 5. 42，95% CI 2.74 - 10. 71

✔ 90d mRS 0-2比例：RR 1.02, 95% CI 0.74-1.41

✔ 90d mRS 0-3比例：RR 0.97, 95% CI 0.64-1.47

✔ 提示EVT组出血风险增加，但在改善功能预后方面并未优于药物

【其中的2项RCT研究出现阴性结果，可能是因为BASIC研究入组速度慢，入组跨度时间长，且后期入组了轻型卒中患者；BEST研究存在高交叉率并且后期入组速度减慢，试验提前中止】

关于后循环AIS-LVO行EVT的疗效探讨,目前仍在进行的2项研究：一项是首都医科大学宣武医院吉训明教授发起BAOCHE研究（发病6~24h）,另一项是中国科学技术大学附属第一医院发起的ATTENTION研究（发病< 12 h ）｡

5. 未经灌注影像评估的发病时间≥6 h 的大血管闭塞

利用神经影像可以获知患者的梗死核心区、缺血半暗带区、侧支代偿情况，为EVT决策提供依据｡针对发病至治疗时间≥6 h 的AIS，利用NIHSS评分或ASPECTS与CTP或MRI的不匹配指导治疗，其效果并不比发病至治疗时间< 6 h 的AIS患者差｡

研究	研究介绍
2010年 Abou-Chebl等研究	✔ 无论发病时间多长，只要影像学充分评估其存在可挽救组织(不匹配比率> 1. 8)，进行EVT是安全可行的 ✔ 纳入的最晚的发病至治疗平均时间可达(18. 6 ±16. 0)h
2018年DEFUSE研究	✔ 缺血性卒中患者经先进的灌注影像评估，若存在不匹配比率> 1. 8，则患者可以从EVT 获益
2020年一项Meta分析	✔ 共纳入9项研究，1414例AIS-LVO发病至治疗时间≥6 h，3778例发病至治疗时间< 6 h ✔ 两组血管成功再通率、症状性出血率无统计学差异

目前国际上有2项RCT试验是评价通过简单影像学评估发病至治疗时间≥6 h 的AIS-LVO患者行EVT 疗效：一项是美国的RESILIENTExt研究（发病6 ~24 h，ASPECTS 5 ~10 分）；一项是德国的TENSION研究（发病≤11 h，ASPECTS 3 ~5 分）。

6.小结

综上所述，对于闭塞的脑大动脉，EVT可以快速开通闭塞动脉，恢复血流，是治疗急性大血管闭塞的一种有效手段。随着取栓技术成熟、取栓器械优化，对NIHSS < 6 分的中等血管闭塞的AIS患者可以选择EVT；对于后循环大血管闭塞的AIS，因后循环特殊的解剖结构，筛选合适的患者(包括症状合适及术前影像学合适)行EVT可能更为关键。对于ASPECTS < 6 分的患者，借助先进的神经影像学指标筛选可能从EVT获益的大核心梗死患者可能是关键,同时EVT术后管理理念的更新也尤其重要。通过普通CT上病灶与症状不匹配决定是否对发病≥6h的AIS-LVO患者进行EVT，可能会使更多的患者从EVT中获益｡

来源：中国脑血管病杂志，2021,18（12）：816-820

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