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急性心衰患者出现利尿剂抵抗，共识建议从这3方面优化襻利尿剂

2024-05-28作者：论坛报木易资讯

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利尿剂是心力衰竭（HF）特别是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石。对利尿剂的反应减低甚至完全失效会导致住院时间延长，病死率和再住院率增加。

什么是利尿剂抵抗（DR）？

DR尚无统一定义，其核心为使用襻利尿剂（loop diuretics，LDs）后水钠排泄不满意，影响容量负荷的调控。

《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》建议，较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。

DR可根据3个标准进行表征

① 滤过钠排泄分数（FeNa）0.2%；

② 尿钠＜50 mmol/l；

③ 尿钠/钾比率＜1.0。

以上述标准作为量化指标，这一临床状态称为DR。

为了早期识别DR并及时处理，《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》认为可采用以较低利尿剂剂量为标准的定义，即静脉呋塞米剂量达到80 mg（或其他等效剂量）/d，仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在DR（图 1）。

DR的药物治疗

襻利尿剂的优化

襻利尿剂主要作用于髓襻升支粗段，抑制NaCl的重吸收及肾脏的浓缩功能，产生强效利尿作用，是临床减轻容量负荷的首选药物，主要包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。

DR的主要机制中的肾性因素，也发生在襻前、襻中及襻后等部位，故DR有时也被称为襻利尿剂抵抗。针对不同的机制，可从给药途径调整、药物剂量增加及襻利尿剂改换、联合其他类型利尿剂等方面进行优化。

（1）给药途径调整

首先从口服给药方式调整为静脉给药，可加快襻利尿剂的吸收，从而快速发挥作用。如DR仍未改善，可进一步调整为持续静脉滴注或静脉注射联合持续静脉滴注，以避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

（2）用药剂量调整

调整药物剂量时，推荐最初静脉襻利尿剂剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍，且应在调整剂量后采用点尿钠和（或）尿量策略评估利尿剂反应，有效的利尿剂反应为调整剂量后2 h点尿钠含量＞50~70 mmol/L和（或)前6h内尿量＞100~150 ml/h，如未达以上目标，则应进一步加倍剂量，并重新评估利尿剂反应。相较于尿量测量，点尿钠可更准确预测患者对静脉襻利尿剂的短期反应，有助于及时调整治疗。一旦达到点尿钠或尿量的目标，应保持当前剂量直至患者的充血状态缓解，之后应尽快转换为口服治疗并以最低有效剂量维持。

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（3）襻利尿剂更换

由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化。

呋塞米是最常用的襟利尿剂，半衰期是1.5~3h，但其口服生物利用度波动大（10%~90%），个体间药物反应差异较大。

托拉塞米的利尿效果是呋塞米的2~4倍，且半衰期较长（3~6 h），口服生物利用度即可达到80%~100%，因此和静脉给药疗效几乎相同，较少出现DR现象。

布美他尼半衰期1~1.5 h，口服生物利用度高达80%~100%，当呋塞米效果不佳时，可改换为布美他尼。