壹生资讯-缺血性脑卒中的分型

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

缺血性脑卒中的分型

2022-08-19作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

卒中的分型有各种不同的用途。通常是出于学术目的而分型，描述临床研究中患者的特征或根据患者的特征对患者组进行分型，但其分型的临床目的-为卒中患者确定适当的治疗计划也很重要。迄今为止进行的大多数卒中登记研究显示，25%~40%的卒中患者无法找到卒中的病因。频率的变化取决于脑卒中病因诊断检查的质量、完整性和检查时间。病因不明的卒中称为“不明原因卒中或隐匿性卒中”。而且，有很多病例可能有两种以上的病因，很难确定哪一种是真正的病因(如伴有心房纤颤和与脑梗死位置相关的颈内动脉明显狭窄的病例)。

卒中数据库亚型分类

缺血性脑卒中以前并没有一个完整的分型系统，但由于计算机断层扫描(CT)的出现开启了神经影像学的时代，提出了分型方法。卒中数据库亚型分类是一种最初来源于哈佛大学卒中登记方案的方法，将卒中分为以下五种类型，这五种类型是由美国国家神经疾病与卒中研究所(NINDS)建立的卒中数据库所指出的:(1)脑出血，(2)脑梗死(动脉粥样硬化血栓性和串联动脉病理异常)，(3)心源性卒中，(4)腔隙性卒中，(5)罕见原因或病因不明的卒中。

该分型中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的定义为相关脑动脉90%以上狭窄，比例非常有限。因此，诊断为动脉粥样硬化血栓性脑梗死的患者比例被低估，进而病因不明的卒中病例增加，约占所有卒中病例的40%。也就是说，在这种分型方法中，约有一半的脑卒中患者无法确定其病因。此外，腔隙性卒中的定义过于宽泛，仅根据临床症状和体征就可以诊断，这是不可避免的，因为在建立这种分类方法时，还没有CT血管造影或MR血管造影等可以确定颅内动脉病理的脑成像技术。

牛津郡社区卒中项目亚型分型

牛津郡社区卒中项目(OCSP)最初用于确定牛津郡社区流行病学研究的受试者特征(表1)。因为当时英国所有的卒中患者都是由初级保健医生治疗的，OCSP的研究人员努力达到英国公共医疗系统可用的诊断测试标准。除了临床表现，CT是其中最好的检查方法，当时还没有办法确认脑血管本身的问题或心脏病的存在。因此，OCSP研究人员在临床基础上选择了一种根据缺血性卒中的部位和大小对患者进行分型的方法。然而，由于缺血性卒中的大小和部位不是由卒中的原因决定的，即使卒中归类为腔隙性卒中的患者，也有可能出现大脑中动脉 M1 部分的狭窄或心房颤动，在当时大多数情况下无法解决这个问题。缺血性脑卒中早期，CT图像上病灶不清晰的情况较多，仅根据临床表现对患者进行脑卒中分型，因此大约 20%~30% 的卒中病例错误分型。然而，这种分型方法仅根据临床表现和CT表现来判断缺血性卒中的位置和大小;优点就是分型容易，几乎所有的卒中病例都可以分型。分型非常简单，医生和研究者之间的沟通可靠性非常高。此外，由于患者的预后取决于脑卒中的初始严重程度，因此即使不知道缺血性脑卒中的原因，基于这种分型方法也可以做出相当大的预测。

表 1 OSCP分型

梗死类型	诊断
脑梗死	如果在症状出现后 28 天内进行的 CT 扫描显示低密度区域、无相关异常或在较大的低密度区域内出现不规则的高密度区域（即出血性梗死区域），或者如果尸检显示与临床症状和体征相符的脑梗死区域（苍白或出血）
腔隙性梗死 (LACI)	表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙性梗死灶。
完全前循环梗死(TACI)	表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；2同向偏盲：③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。如果意识水平受损并且无法对高级脑功能或视野进行查体证实，则假定存在缺陷
部分前循环梗死 (PACI)	与LACI相比，PACI有以上三联征中的两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干，各级分支或ACA及分支闭塞引起的中小梗死。
后循环梗死 (POCI)	表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍：双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等，为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死

ORG 10172 在急性卒中治疗 (TOAST) 亚型分型中的试验

自1993年以来，世界上几乎所有的临床研究者都使用了TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)临床研究者建议的分型(表2)。本分型系统的最初目的是分析达那肝素钠在卒中亚型中的作用。TOAST的研究人员最初将卒中分为11型，但后来他们将这些类别压缩为5型。这是一个分型系统，如果研究人员遵循预先规划的算法，其内部效度可以提高，如果有两个以上的评估者，诊断的准确性可能会提高。腔隙性脑梗死是由临床症状和缺血性卒中的大小来定义的。在这种情况下，如果大脑中动脉 M1 部分因未彻底检查未发现明显狭窄，则大动脉粥样硬化血栓形成引起的缺血性卒中很可能被误分类为腔隙性梗死。此外，引起心源性栓塞的原因有高、中危险因素组成，而在中危险因素中，有许多因素过于模糊而不能被认为是心源性栓塞的原因，如卵圆孔未闭。因此，具有中等风险因素的卒中患者，其颅内和颅外动脉未进行彻底检查，有可能被错误分类为心源性栓塞。此外，原因不明的缺血性卒中包括卒中具有两个或多个不同原因的情况，或者即使经过充分检查也没有发现卒中原因的两种情况。例如，如果患者同时存在大于50%以上的血管狭窄和房颤，原则上将其归为原因不明的缺血性卒中。即使是医生或研究人员能够根据强烈的预感做出诊断的所有病例，原则上也被归为原因不明的缺血性卒中，因此，原因不明的缺血性卒中病例的比例被夸大了。

表2 TOAST分型

梗死类型	诊断
大动脉粥样硬化	CT 或 MRI 显示，在大于 1.5 cm的梗死分布中，有超过 50% 的颅外或颅内血管病变或闭塞的皮质、皮质下、脑干或小脑功能障碍的临床证据。如果动脉检查没有显示病理证据，或者病史或检查有合理的建议认为可能存在另一种机制，则不能作出此诊断。
心脏栓塞（高/中风险）	CT或MRI上皮层、皮层下、脑干或小脑功能障碍的临床证据，病变≥1.5 cm，并且在诊断研究、心电图、24小时心脏监测、经胸或经食管超声心动图中存在至少一种高危(如房颤或机械心脏瓣膜)或中等风险心脏病理(如孤立性房颤或卵圆孔未闭)。不止一处血管区域有短暂性脑缺血发作或卒中或全身性栓塞的证据支持诊断。最后，必须排除其他类别（大动脉、小动脉）
小血管闭塞（腔隙）	腔隙综合征(纯运动性、感觉运动性、纯感觉性、共济失调偏瘫、手笨拙-构音不良综合征)，CT或MRI显示正常或小血管穿支供血区域内病变小于1.5 cm。必须排除大动脉和心脏栓塞。
其他确定病因的卒中	非动脉粥样硬化性血管病变、高凝状态或血液学疾病引起的卒中以及其他诊断性检查后引起卒中的罕见原因。必须排除其他类型。
未确定病因的卒中（隐源性）	如果可能有两种或两种以上的卒中病因，完整的评估没有发现可能的病因，或者患者的评估不完整，就可以做出这种诊断。

卒中分型效用

卒中分型的存在并不仅仅是为了临床研究目的。应充分应用于患者日常治疗，并在早期诊断、判断预后和预防脑卒中用药等方面发挥作用。使用昂贵的仪器和检查方法进行分型，可能会给公共卫生带来问题，但如果仅仅根据临床表现和CT影像进行分型，就会出现很多错误。每个国家都需要结合本国患者的公共卫生特点建立最佳的分型系统。

来源：神经内科及重症医学文献学习

知情同意书

缺血性脑卒中的分型

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接