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心源性卒中，急性期如何处理？

2022-06-09作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

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心源性卒中治疗中国专家共识（2022）

制定者：中华医学会老年医学分会老年神经病学组北京神经科学学会血管神经病学专业委员会心源性卒中治疗中国专家共识组

通讯作者：刘广志、胡荣、彭丹涛

急性期治疗

（一）一般治疗

推荐意见：

（1）参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》，监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等（强推荐，中等质量证据）。（2）密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。

（二）静脉溶栓

推荐意见：

（1）针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》

（2）对于仍在使用华法林但INR<1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据）。

（3）对于使用新型口服抗凝剂（noveloralanticoagulants，NOACs）治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在48h内未曾服用NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据）。

（4）对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂‑依达赛珠单抗（idarucizumab）处理后，考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

（5）对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗（无等级基于共识的声明）。

（6）感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

（三）血管内介入治疗

推荐意见：

（1）多数情况下推荐采取静脉溶栓⁃血管内MT桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。

（2）MT主要针对距最后正常时间6~16h或6~24h的前循环大血管（颈内动脉、MCAM1~2段）闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3级的再灌注，具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》（］弱推荐，中等质量证据）。

（3）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗（无等级基于共识的声明）。

（四）抗血小板和抗凝治疗

推荐意见：

（1）针对不同病因所致CES，可采取相应的抗栓药物治疗，包括抗血小板和抗凝药物。

（2）口服抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24h后开始选择性使用，使用前应复

查头颅CT（强推荐，中等质量证据）。

（3）替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据）。

（4）基于CES发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜病），治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点（无等级基于共识的声明）。

（五）他汀类药物治疗

推荐意见：

他汀类药物可在CES发病72h内启动治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据）。

来源：第67病区

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