心衰是一种慢性疾病，其最常见的病因包括心脏动脉狭窄、心脏病发作、高血压和瓣膜性心脏病，其他原因包括但不限于家族性或遗传性心肌病、淀粉样变性、代谢性疾病、自身免疫性疾病或暴露于心脏毒性药物如化疗或其他药物。

新指南指出，对有心衰风险或心衰前期风险的患者进行一级预防很重要，通过优化血压控制和坚持健康生活方式来预防心衰是新指南的重点之一。

ACC/AHA的4个心衰发展阶段（A~D期）强调疾病的发生和进展，本次新指南对这些阶段的定义进行了修订，以早期识别心衰危险因素，也就是对有心衰风险的A期和结构性改变或心功能下降迹象出现前的B期给予治疗。

新的心衰4个分期如下：

有风险，但无症状，有结构性心脏病或血液测试提示心肌损伤，包括高血压、糖尿病、代谢综合征和肥胖、接触可能损害心脏的药物或治疗药物（即化疗药物），或有心衰遗传风险。

无心衰的症状或体征，但有以下证据之一：结构性心脏病，如射血分数降低、心肌增大、心肌收缩异常或瓣膜疾病；超声检测的充盈压力增加；或A期的危险因素加上心肌损伤标志物——B型脑钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平持续升高。

目前或既往有心衰症状的结构性心脏病，症状包括呼吸急促、持续咳嗽、肿胀（腿部、足部、腹部）、疲劳和恶心。

尽管持续进行指南指导的药物治疗，但干扰日常生活的心衰症状仍难以控制，并导致反复住院。

当患者达到症状性（C期））或晚期（D期）心衰时，使用纽约心脏学会分级（I~Ⅳ级）来描述其功能情况并决定治疗策略。

高血压和糖尿病、肥胖患者都可被归为心衰A期。对于这类人群，该指南建议根据最新相关指南来控制血压，正常的静息血压应低于120/80 mmHg；建议2型糖尿病和已确诊心血管疾病或心血管风险高的患者考虑SGLT-2抑制剂类药物，这类药物被证明可以提高这些人群的生存率。

一般来说，主要的心血管疾病预防措施都被推荐来减少心衰风险：健康的生活习惯，如体育活动、健康的饮食模式、避免吸烟和保持健康体重。

虽然A期（有风险）的建议也适用于B期患者，但心衰前期患者有机会使用额外的药物来预防症状性心衰。对于B期心衰、左心室射血分数（LVEF）≤40%者，应使用ACEI来预防心衰症状发展，ARB可用于对ACEI不耐受或禁忌的患者。这两种药物都有助于放松血管和降低血压。降胆固醇的他汀类药物被推荐给有心脏病发作或急性冠状动脉综合征病史的患者。

进展到C期的症状性心衰患者应接受多学科团队管理，以促进指南指导的药物治疗和自我护理支持，以管理症状。自我护理支持包括了解按指导服药的重要性，并保持健康的行为，如限制钠的摄入量和保持身体活动；患者还应该了解如何监测自己心衰恶化的迹象，以及如何处理这些症状。建议通过筛查来确定自我护理中潜在医疗或社会障碍，并给予教育和支持，以减少患者再住院和提高其生存率。

C期心衰患者应全部接种包括COVID-19在内的呼吸道疾病疫苗。

对于C期心衰患者，新指南改进了基于LVEF的四种心衰分类，并采用了新的术语：

经过对新证据的仔细评估，目前指南指导的药物治疗有四类药物，包括SGLT-2抑制剂。无论糖尿病状态如何，DAPA-HF和EMPEROR-HF试验显示，使用SGLT-2抑制剂治疗HFrEF患者是有益的，心衰再住院减少了30%。

HFrEF患者的药物治疗除推荐给有液体潴留患者的利尿剂外，还有四类药物：推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），如果不可行，建议使用ACEI；ARB推荐用于对ACEI不耐受或有潜在不良反应的患者；与既往指南相同，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或β受体阻滞剂也被推荐使用；SGLT-2抑制剂被推荐用于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病。

HFmrEF或LVEF在41%~49%的患者应根据需要首先使用SGLT-2抑制剂和利尿剂进行治疗。ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂在该人群中被较弱推荐，因为证据不那么可靠。由于LVEF可能会随着时间的推移而改变，HFmrEF患者应该重复进行LVEF评估。

HFpEF伴高血压患者应根据临床指南确定血压目标。对于HFpEF患者，SGLT-2抑制剂可能有助于降低心衰住院率和心血管疾病死亡率。治疗房颤也可以改善症状。在选定的HFpEF患者中，可以考虑MRA、ARB、ARNI，特别是在较低LVEF的HFpEF患者中。

新指南还包括了对植入式心脏设备和心脏血管重建治疗的推荐、心脏淀粉样变性的诊断和治疗、D期晚期心衰患者的特别推荐，以及心衰和心脏肿瘤中房颤和瓣膜病的管理建议。

中国医学论坛报  沐雨  编译、整理

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