作者：湖州市中心医院  程震锋

图1 肾上腺素分子结构。

最初肾上腺素被认为是可以导致心脏骤停的药物，而现在被大量应用于心脏骤停的抢救。这类似于β阻滞剂是负性肌力药物却被用于慢性收缩功能降低心衰。晨读整理和汇总了Tony Breu在社交媒体上发布的关于肾上腺素治疗心搏骤停历史的相关研究文献，特意编成60年记。

许多研究发现，较高水平的儿茶酚胺与室性心动过速和室颤有关，之间存在因果关系。

图2 经历过室颤的急性心梗患者肾上腺素和去甲肾上腺素水平明显升高。

但自 1974 年美国心脏协会发布其关于心脏骤停的第一个建议以来，就一直推荐使用肾上腺素。比如文中写到“尽管肾上腺素可以导致室颤，但其在心脏无收缩时能重建心电活动，并且在室颤时能够提高除颤成功率”。

图3 指南中肾上腺素的建议。

其实1906 年Crile的动物研究中观察到，给予肾上腺素有助于狗在心脏骤停后成功复苏。但未被应用到临床。

图4 肾上腺素在狗心脏骤停后的实验室观察。

1960 年，Kouwenhoven 在心脏骤停中成功使用CPR进行复苏。

图5 心脏骤停后可以采取双手胸腔闭式心脏按压

图6 窒息后的复苏，提到了肾上腺素注射到心脏内

之后几十年中，开始有研究证实肾上腺素会增加自主循环 (ROSC) 恢复的可能性。一项荟萃分析显示肾上腺素ROSC率为 329/1000，而安慰剂仅 115/1000 。

图7 关于肾上腺素ROSC的荟萃分析

那么肾上腺素增加ROSC的机制是什么？我们知道肾上腺素对 α 和 β 受体都起作用，所以在最初几十年中，许多人认为肾上腺素是通过 β 受体激动起作用，从而增加了心输出量，有助于 ROSC。

图8 当代心肺骤停的概念。提到正性肌力能够提高心肌收缩力，增加心率等

到了在70 年代末和 80 年代初，发现肾上腺素的 α-激动有着重要的作用。在一项动物研究中，Otto 发现如果在心脏骤停前对α 受体进行阻滞，则 CPR 和肾上腺素的反应减弱。

图9 心肺复苏前使用α受体阻滞导致CPR与肾上腺素反应下降

为什么激动α受体很重要？难道是α-受体激活会导致血管收缩，而血管收缩可增加血管张力和血压？肾上腺素可以使收缩压 (SBP) 恢复到足以 ROSC。

但1984 年的一项研究发现，增加 SBP 并不提高生存率，但发现了增加主动脉舒张压 (AoDBP) 与增加生存率有关。

图9 室颤狗动物研究，主动脉舒张压升高与生存率增加相关

1990 年Paradis 等人给出了答案。他们的研究表明CPR 期间的冠状动脉灌注压 (CPP) 可强烈预测 ROSC。在这项研究中，ROSC 的CPP为25.6 mmHg ，而没有ROSC组的CPP 为8.4 mmHg。

图10 自主循环恢复仅发生在最大冠脉灌注压＞15mmHg的情况下

CPP = AoDBP - LVEDP ，如果AoDBP↑ 或LVEDP↓， 可以让CPP↑。

肾上腺素通过其对 α 受体的作用，AoDBP↑，所以 CPP↑。CPP↑导致ROSC率增加！得冠脉者得天下！

图11 心脏骤停前和4种CPR方式期间的左心室血流

那么如果 α 受体激活最重要，使用 α 受体特异性药物（例如去氧肾上腺素）结果如何呢？多项研究检验了这个问题，除了一个研究中去甲肾上腺素占优外，没有药物能超过肾上腺素。

图12 不同药物对自主循环恢复的荟萃分析比较

这就是肾上腺素在心肺复苏中研究的历史，西医对机制的刨根问底的方式，相信能给我们的临床研究思维带来借鉴意义。

来源：震锋晨读

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