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2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南(简称美国新指南)已公布,并受到重视和关注。作为心力衰竭(心衰)领域的扛鼎之作,美国指南一直获得肯定和好评。其特点是讲究专业性和学术性,也十分注重应用和实践。黄峻教授对此指南进行了亮点总结。
亮点之一:心衰的新分类,可学习和啇榷;
亮点之二:新的阶段划分,心衰预防的指导理论;
亮点之三:心衰现代管理的理念和方法。
来源:
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来源:重磅丨黄峻教授解读2022年美国心衰管理指南,有3个最大亮点!
A期:心衰风险期
有风险,但无症状,有结构性心脏病或血液测试提示心肌损伤,包括高血压、糖尿病、代谢综合征和肥胖、接触可能损害心脏的药物或治疗药物(即化疗药物),或有心衰遗传风险。
B期:心衰前期
无心衰的症状或体征,但有以下证据之一:结构性心脏病,如射血分数降低、心肌增大、心肌收缩异常或瓣膜疾病;超声检测的充盈压力增加;或A期的危险因素加上心肌损伤标志物——B型脑钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平持续升高。
C期:症状性心衰
目前或既往有心衰症状的结构性心脏病,症状包括呼吸急促、持续咳嗽、肿胀(腿部、足部、腹部)、疲劳和恶心。
D期:晚期心衰
尽管持续进行指南指导的药物治疗,但干扰日常生活的心衰症状仍难以控制,并导致反复住院。
射血分数降低的心衰(HFrEF)指南指导的药物治疗(GDMT)目前包括4类药物,纳入了SGLT-2抑制剂。这4类药物为:①肾素血管紧张素系统抑制剂ARNI、ACEI或ARB;②β受体阻滞剂;③盐皮质激素受体拮抗剂(MRA);④新一类:SGLT-2抑制剂。
射血分数轻度降低的心衰治疗推荐
SGLT-2抑制剂对射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)为2a级别的推荐,ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂在该人群中为较弱的推荐(推荐级别2b)。
射血分数保留的心衰的治疗
对射血分数保留(HFpEF)的新推荐包括了SGLT-2抑制剂(推荐级别2a)、MRA(推荐级别2b)和ARNI(推荐级别2b)。对既往治疗高血压(推荐级别1)、治疗房颤(推荐级别2a)、使用ARB(推荐级别2b)和避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂(推荐级别3:无益处)的推荐进行了更新。
射血分数改善的心衰的治疗
LVEF改善用于既往为HFrEF但目前LVEF>40%的患者,这些患者应继续进行HFrEF治疗。
提出了治疗的价值评价概念
价值陈述是为选择有发表的高质量、成本效益干预研究的建议而创建的
淀粉样变性心肌病新的诊断和治疗方法
淀粉样心脏病有了新的治疗建议,包括筛查血清和尿液单克隆轻链、骨显像、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝。
心衰类型的新分类法
如果LVEF>40%,支持充盈压力增加的证据对于诊断心衰很重要。
建议晚期心衰患者转由专业团队管理
希望延长生存的晚期心衰患者应被转诊到心衰专科团队。
推荐心衰阶段划分的新修订
一级预防对于有心衰风险(A期)或心衰前期(B期)的患者非常重要。
心衰合并症/共存病的处理和新理念
对心衰伴铁缺乏症、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者选择提出了一些建议。
心衰“新四联”治疗策略
01
三步快速启动法
有学者主张对于门诊就诊的稳定HFrEF患者,应采用:
(1)从β阻滞剂和SGLT-2i开始;
(2)随后在1~2周内开始应用ARNI;
(3)然后在另外1~2周内开始MRA。
一旦用上所有基础治疗,应尝试剂量滴定。后两个步骤可以根据患者的具体情况重新排序。
有学者强调需要对心衰患者进行个体化评估,将心衰患者分成3种类型:容量超负荷型、正常血压型或心率增快型。
(1)容量超负荷型:应先使用 SGLT-2i和利尿剂;
(2)血压正常型:应考虑起始低剂量ARNI和MRA;
(3)心率增快型:应考虑先应用β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
在此基础上,2~4周内添加另外几个药物,一般在3~6周内用上低剂量所有心衰药物。
有的学者更加激进,建议一周内同时联合应用低剂量的四联药物,然后根据患者和治疗耐受性逐渐滴定剂量。如果患者住院且病情稳定,则应尽一切努力启动指南推荐的药物治疗并增加剂量。
该文章提出,应实施以患者为中心的治疗方法,根据慢性、急性和新发HFrEF这3种临床情况,实施四联疗法。如图1所示。
图1 慢性、急性和新发射血分数降低的心衰(HFrEF)患者四联疗法中每种药物开始和滴定的时间点。A:慢性稳定的射血分数降低心衰;B: 急性心衰;C:新发射血分数降低的非缺血性心衰
文章强调,HFrEF患者不良预后的风险很高,且没有禁忌证的大部分患者尚未接受新四联疗法,因此迫切需要早期快速启动具有心血管益处的药物以降低发病率和死亡率,还需要注意这些药物的副作用和重视患者的耐受性,比如低血压、高钾血症和肾功能损伤。
详见:
黄峻教授
1.沙库巴曲缬沙坦不能与ACEI联用
二者合用可能使体内缓激肽水平明显增高,可能造成血管性水肿,后者少数情况下严重时可造成喉头水肿及咽喉部阻塞,导致患者死亡。
因此,在原ACEI的基础上,要想换用沙库巴曲缬沙坦,应至少停药36小时,一般建议停药2天后,方可使用沙库巴曲缬沙坦替换治疗,剂量使用与ACEI或ARB相当的剂量。
2.注意血压
缬沙坦是明确的降压药,利钠肽也具有血管扩张作用,二者都能降低血压。因此,使用沙库巴曲缬沙坦时特别要注意血压的问题。
在使用中,一般建议收缩压在100 mmHg以上时开始使用,收缩压低于100 mmHg则不建议使用沙库巴曲缬沙坦;此外,使用沙库巴曲缬沙坦后,收缩压低于95 mmHg时,应减小剂量或者停止使用,心衰患者血压过低(收缩压低于90 mmHg或95 mmHg)对患者预后不利。
黄峻教授
沙库巴曲缬沙坦与ACEI和ARB一样,心功能1~4级的患者都能使用。通常临床上这些药物在1~3级的患者中应用较多。从临床角度来说,所有患者均可使用沙库巴曲缬沙坦。
但需注意以下情况:
1.心功能4级的患者能否使用?
如果患者使用沙库巴曲缬沙坦前心功能为3级,用药后心功能为4级,而病情进展并不是沙库巴曲缬沙坦所导致的,此时,在患者没有严重低血压的情况下,可以继续用药。
2.心功能1级的患者能否使用?
通常心功能1级的患者没有临床症状,但如果患者在使用了沙库巴曲缬沙坦后,心功能由用药前的2级改善为1级,此时,可以继续用药以维持心功能1级状态。
上述为基本原则,临床应用时需个体化分析患者的具体情况,因人而异地用药。
周京敏教授
比较多见的一种是在心衰发生发展过程中,因各种诱发因素导致的心衰加重。在这种情况下,β受体阻滞剂是应继续使用的。既往很多研究包括注册研究、随机临床试验等,都发现慢性心衰加重后,如果停用β受体阻滞剂,患者预后更差。若患者血压很低,有发生低血压性休克的风险,β受体阻滞剂需要减量,可以不停最好不停;如果患者到了休克状态,肯定是需要停药的。因此,这种原因中的β受体阻滞剂使用包括3种情况:继续使用、减量、停药。
此外,慢性心衰急性加重还有一种可能,是在β受体阻滞剂调整剂量过程中发生的。如原本比索洛尔使用5 mg,加到10 mg后心衰加重。此时要考虑可能是β受体阻滞剂剂量增加后引发的负性肌力作用。此时需要把β受体阻滞剂的剂量调回到5 mg。这一可能性在临床上需要考虑到。在遇到患者时要多问问,β受体阻滞剂是怎样使用的?原来多少剂量,最近有没有增加剂量?如果是最近增加剂量后发生急性加重,一定要把剂量减回去。
内容来源:
SGLT-2i的主要益处是预防心衰事件,尚无减少心血管死亡的证据。
与其他多数心衰治疗药物相比,SGLT-2i使用更方便。
联用SGLT-2i,可降低其他心衰药物的风险。
SGLT-2i对射血分数≤60%~65%的所有心衰患者均有益。
在大多数心衰患者中,SGLT-2i可减少主要不良肾脏事件的发生。
尽管已有大量的SGLT-2i临床研究,但仍有关键问题未解决。
详见:
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