儿童院内获得性肺炎的特点与成人相似，在治疗时需关注药物的禁忌证与不良反应。儿童社区获得性肺炎（CAP）的特点与成人有较大差异，在此，以CAP展开叙述。

明确CAP的病原菌，才能使抗感染治疗针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则。

1.轻度CAP  

可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。

对1～3月龄的患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

对4～5岁的患儿：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/（kg·d），也可以选择阿莫西林克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。

对5～18岁的患儿：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学的地位突出，可首选大环内酯类口服，8岁以上的儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰，应考虑SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量为80～90mg/（kg·d）。

2.重度CAP  

应该住院治疗，初始经验性治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC和SA；要考虑MP和CP病原。

要考虑病原菌耐药，例如SP耐药以青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）为主；HI、MC产β-内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSR）、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCONS）。

由此我们可以首选下列方案之一胃肠道外给药：①阿莫西林克拉维酸（2∶1）或氨苄西林舒巴坦（2∶1）；②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。

3.目标治疗  

病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原。

（1）肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量的青霉素或阿莫西林，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。

（2）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，备选第二代、第三代头孢菌素或新一代大环内酯类。

（3）葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑西林、氯唑西林，备选第一、第二代头孢菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平。

（4）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等）：不产生ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。

（5）铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第三代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮类或阿米卡星。鉴于药物可能引起不良反应，使用前应告知家长，征得同意并签署知情同意书。

（6）B组链球菌：首选大剂量的青霉素、阿莫西林、氨苄西林。

（7）厌氧菌：首选青霉素联用林可霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。

（8）单核细胞增多性李斯特菌：首选阿莫西林、氨苄西林。

（9）嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。

（10）百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，氨基糖苷类抗生素有明显的耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。

喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。

四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下的儿童。

阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用的现象，根据中华人民共和国药典临床用药须知所示，＜6个月的CAP小儿，阿奇霉素的疗效和安全性尚无确立，应慎用。因阿奇霉素在胃肠道的不良反应以及可能引起严重的过敏反应，应该严格控制其静脉制剂在小儿CAP中的使用。