1. 询问病史：询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境暴露史、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史时应注意职业性咳嗽的可能。

2. 体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等。除了肺部听诊注意双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，还需注意上气道各部位是否存在异常体征，如咽部黏膜充血，咽后壁淋巴滤泡增生（鹅卵石样改变），黏性分泌物附着，鼻黏膜苍白水肿或充血，鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基础疾病。肥胖体型者应注意阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。

3. 诊断检查：主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。

（1）影像学检查：X线胸片为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查。对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查（2C）。对于既往检查仍无法明确病因，或针对常见病因治疗无效，或怀疑支气管扩张、肺癌或异物等少见病因的慢性咳嗽患者，建议进行胸部CT检查（2C）。胸部CT检查有助于发现气管壁增厚、气管壁钙化、气管狭窄、支气管扩张等，对于一些少见的慢性咳嗽病因，如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物、早期间质性肺疾病等，X线胸片不易发现此类病变，高分辨率CT则有助于诊断。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。慢性咳嗽患者应避免短期内反复进行胸部X线或CT检查。

（2）肺功能检查：肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）的重要标准，无条件进行支气管激发试验的医院也可监测呼气峰流量（PEF）变异率，PEF平均昼夜变异率>10%（儿童>13%）则支持CVA的诊断。

（3）诱导痰细胞学检查：诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症评估重要的无创检查方法，安全性和耐受性较好。诱导痰细胞学检查有助于慢性咳嗽的病因诊断与指导慢性咳嗽患者激素治疗，推荐诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查手段（1C）。痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的必要指标，亦可用于辅助CVA的诊断。建议采用高渗盐水进行超声雾化诱导痰细胞学检查，但应避免在48 h内反复对患者行高渗盐水雾化诱导。对于能自发咳痰的患者，自发痰细胞学检查具有与诱导痰细胞学检查类似的诊断价值。

（4）FeNO检测：是目前临床上广泛应用的一项无创气道炎症检测技术，可以作为气道炎症检测的初筛手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应（2B）。ATS推荐FeNO水平为25~50 ppb时提示嗜酸粒细胞性气道炎症，>50 ppb时存在嗜酸粒细胞性气道炎症可能性大，但国内对成人慢性咳嗽患者的研究显示FeNO≥32 ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症或激素敏感性咳嗽的可能性大。需注意的是，FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性气道炎症的敏感度不高，约40%的痰嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。目前市面上存在多种品牌的FeNO检测仪器，但健康人参考值尚未完全统一，且诊断嗜酸粒细胞性气道炎症的临界值尚未确定。

（5）变应原皮试和血清IgE检查：用于检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病［如变应性鼻炎和变应性咳嗽（AC）］的诊断。60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特应质。

（6）食管反流监测：这是目前判断患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。通过酸暴露时间（AET）、食管pH值<4的次数、总反流次数、最长反流时间等参数，以AET、DeMeester积分和总反流（酸、非酸）次数为异常反流的主要判断指标。检查时，实时记录咳嗽及反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），确定反流与咳嗽的关系。推荐联用AET>6%和SAP≥95%判断食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露与咳嗽症状的相关性（1C）。症状指数>75%或DeMeester积分升高（≥14.7分）可辅助判断是否存在胃食管反流。但需注意的是，AET≤6%亦不能排除GERC，该标准可能造成非酸、弱酸反流患者漏诊，有些患者虽然没有达到这个标准，但抗胃食管反流治疗有效，尤其AET在4%~6%者，可借助食管测压等检查手段，辅助GERC诊断。

（7）支气管镜检查：对于常规检查未能明确的病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于排除此类患者因气道病变，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等引起的咳嗽，但不推荐将支气管镜检查作为慢性咳嗽初诊患者的常规检查（2C）。

（8）其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，也有助于判断是否存在嗜酸粒细胞气道炎症。唾液胃蛋白酶检测已用于诊断GERD，但最佳样本类型、取样时间和诊断阈值等有待进一步研究。另外，鼻咽镜可用于发现一些隐匿性的上气道病变，咽喉反流监测有助于反流性咽喉炎、GERD的诊断。

节选自《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》