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无创正压通气（NPPV）是治疗急性呼吸衰竭的常用方法。然而，支持NPPV用于急性重症哮喘患者的证据尚不清楚。部分针对成人和儿童的小型研究表明，NPPV可能通过改善呼吸肌肉做功，降低呼吸频率从而降低气管插管率。总的来说，NPPV的使用耐受性良好，不良事件较少。但必须密切关注呼吸形态和患者神志，定时复查血气。必要时行有创机械通气。
插管的决定通常是基于临床判断的。尽管优化了最大限度的治疗，但患者仍会逐渐出现呼吸衰竭，同时伴有意识水平的改变，这些都是插管的指征。在没有呼吸骤停的情况下，即使在非常严重的哮喘患者中，如果通过吸氧能够维持基本氧合，伴有高碳酸血症也不一定要插管，在患者能够配合的情况下也可以考虑NPPV。
重点是必须避免过度的气道压力和尽量减少肺部过度膨胀。为了实现这一目标，往往需要对患者采取控制性通气策略，从而允许高碳酸血症的发生。这种策略最初由Darioli和Perret在1984年提出，被称为"控制性低通气"或"允许性高碳酸血症"。
表1总结了哮喘患者使用呼吸机的初始设置。尽量减少过度充气的方法主要是保持分钟通气量下降（即一般成人患者≤10 L/min）和呼气时间增加（4～5 s）。
在确定的潮气量和呼吸频率下，增加吸气流量可以减少吸气时间，从而增加呼气时间。在这方面，60～80 L/min是最佳值，而更高的吸气流量只能带来微小的收益（例如，如果吸气流量从60～80 L/min增加至100～120 L/min，呼气时间增加量≤1 s，这基本上不足以对肺过度充气产生明显影响）。
插管后通常需要深度镇静（避免人机不同步）和进行控制性通气（避免通气不足）。关于以后应该使用何种通气模式，目前还没有共识。通常倾向于采用容量控制的通气方式，不建议压力控制的方式，原因如下。首先，在高气道阻力和内源性PEEP波动的情况下，压力控制会带来潮气量变化的风险，有时会出现低肺泡通气。此外，在这种模式下，如果气道阻塞迅速缓解，可能会出现过度通气和气压伤。
对于使用容量控制通气的哮喘患者来说，最佳的吸气流量波形并不完全清楚。在潮气量、吸气时间和平台压（Pplat）水平相同的情况下，方波比减速波的吸气峰压（Ppeak）更高。因此，过高的Ppeak可能会导致阻力较小的支气管肺泡（即A区）过度膨胀，致使气体分布不均一。因此这类患者更建议采用减速波。
在实际应用中，Pplat仍然是监测一般机械通气过程中肺部过度膨胀的推荐变量，特别是在哮喘患者中。与Pplat相比，Ppeak对于评估哮喘患者肺部过度充气并不准确，因为它在很大程度上取决于气道阻力和吸气流量设置。总之，Pplat的测量（注意使用足够长的吸气末暂停）可能是对严重哮喘患者机械通气时的过度充气和气压创伤风险的最佳评估。
有关试验表明外源性PEEP从5 cmH2O逐渐增加到15 cmH2O，吸气末肺容积和功能残气量明显增加，Pplat也在上升，同时心排血量和血压也随之降低。哮喘发作阶段，气流阻力的增加主要是来自于位于中央的、不可塌陷的气道，外源性PEEP的实施只会增加呼气末肺容积，而不会减低内源性PEEP。
相反，低水平的外源性PEEP（≤8 cmH2O）在哮喘恢复阶段可能是有用的。在这一阶段，中央气道的阻力首先恢复正常，而外周气道存在部分阻塞。因此，当患者自主呼吸触发时，外源性PEEP可以减少触发呼吸机所需的肌肉做功。
总之，在控制性通气期间，外源性PEEP通常对急性重症哮喘没有适应证。相反，一旦选择了可以使患者自发触发呼吸机的通气模式，可以适当应用外源性PEEP，但必须根据患者的舒适度及人机同步性进行滴定。
来源 重症肺言 作者 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周晓林 段开亮
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