临床上，通常我们可以根据患者的临床表现和实验室检查做出一些初步判断。

（1）患者存在免疫抑制状态的基础：如糖尿病，长期使用皮质激素或免疫抑制药物，肿瘤患者曾进行过放化疗或免疫治疗，以及人类免疫缺陷病毒感染；。

（2）患者的临床表现中出现感染中毒症状。

（3）患者的化验提示：①白细胞过高或过低；②淋巴细胞绝对值很低；③降钙素原（PCT）的升高等等。

由于感染和非感染的炎症性疾病都可以出现血沉、C反应蛋白等炎症指标的明显升高，因此炎症指标对于感染与非感染的鉴别价值有限，仅有助于某些不出现全身炎症反应的肿瘤和感染之间的鉴别。

患者的临床表现中，出现某些特定的皮疹，比如皮肌炎的Gottron征、技工手或是向阳疹，系统性红斑狼疮（SLE）患者的面部蝶形红斑。熟悉这些特征性皮疹的改变并在体格检查中注意观察，对诊断往往有很强的提示作用。实验室检查方面，免疫病的血清学抗体，肿瘤标记物的异常对于诊断有帮助。

此外，能快速回报的检查中，明显降低的补体对于SLE的诊断有很强的提示意义；还应该格外关注乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平，这些对于皮肌炎的诊断也有很有帮助。

除了上述线索，呼吸科医生对于影像学的特点也应有独特的理解。以下将解读一些胸部CT影像学的线索来尝试对感染与非感染进行鉴别。

胸部CT肺部基本病变包括：肺不张、肺气肿与过度充气、结节或肿块、空洞与空腔、实变、间质改变、胸腔积液和胸膜增厚等。我们将对肺部多发结节、肺部空洞与空腔以及肺间质病变几个内容进行重点阐述。

1 沿淋巴道走行的疾病——基本可以排除感染

影像学特点为：胸膜或叶间裂周病变浓聚；小叶间隔增厚；沿淋巴道分布的结节（图1）。

该类疾病可能的原因（1）淋巴增殖性疾病：包括良性和恶性。其中良性淋巴增殖性疾病主要包括结节病和Castleman’s病；恶性淋巴增殖性疾病主要是淋巴瘤；（2）淋巴回流受阻：癌性淋巴管炎/淋巴结肿大压迫；（3）静脉回流受阻：心衰/肺水肿。

图1 49岁女性，因乏力、咳嗽咳痰6年，加重伴发热3月，CT可见双肺沿胸膜下、叶间裂以及支气管血管束分布的多发结节和团片影；CT引导下肺穿刺确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤

影像学特点为：不仅沿胸膜和叶间裂分布，也沿支气管血管及其旁肺间质分布，数量更多，较光滑，边界清楚，但是形态可以多样。

最常见于血行播散性疾病：转移瘤、粟粒性感染（如细菌、真菌、结核、NTM等）以及血管炎。

2种常见的随机分布结节的差别

（1）转移瘤的特征：病灶为实性结节，边界更清楚；结节的数目是可以计数的；病灶偏大3~10mm为主（图2）。

图2 74岁男性，体检发现肺部阴影。CT显示双肺多发随机分布结节，边界清楚，大小0.5-1.5厘米；经痰液细胞学确诊为转移性腺癌

（2）粟粒性感染的特征：边界不清，分布均匀；结节数目众多，难以计数；病灶更小1~3mm为主（图3）。

图3 76岁男性，间断发热伴咳嗽1月余；经支气管镜肺活检显示肺支气管黏膜及肺组织显慢性炎，可见类上皮细胞肉芽肿、多核巨细胞和坏死，符合结核，抗酸染色找到抗酸杆菌

3 沿小叶中心性分布的疾病

影像特点：胸膜下及叶间裂极少或无结节；累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支；离胸膜或叶间裂5~10mm处终止。

分类：分为2种，分别是有“树芽征”特点的结节和无定形磨玻璃样结节。

树芽征——阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管，此类结节很可能是感染。分为两类。

A 成簇分布  常见于感染性细支气管炎，其中以结核/非结核分枝杆菌最为常见；细菌；病毒；真菌等感染也可以出现（图4）。

图4 女，46岁，咳嗽半年，无发热，胸部CT可见右下肺成簇分布的小叶中心微结节，树芽征。外院怀疑DPB。红霉素治疗无效；经外科肺活检确诊为肺结核

B 广泛而均匀分布  常常是非感染性结节，如DPB、PCD、滤泡性细支气管炎等（图5）。

图5 女，35岁，反复咳嗽、咳痰、活动后气短18年。中耳炎、鼻窦炎和原发不孕史；经电镜证实为原发性纤毛运动障碍；胸部CT可见双肺弥漫分布的小叶中心性微结节，部分可见树芽征改变

无定形的磨玻璃样结节基本可以排除感染。

影像特征：位于次级肺小叶的小叶中心性的疾病；弥漫分布；边界欠清；磨玻璃样结节。

包括2种类型：①影响小叶中心性细支气管周围的疾病，如亚急性过敏性肺炎（HP）（图6）；②血管周围起源疾病，如血管炎、毛细血管瘤等。

图6 39岁男性，咳嗽、喘憋5月；发病前1月搬家，新家中存放油漆。胸部CT可见双肺多发磨玻璃密度小叶中心结节，经支气管镜肺活检诊为过敏性肺炎

未完待续

来源 帅府园论坛 作者 北京协和医院呼吸与危重症医学科 田欣伦教授