患者男，29岁，职员。6年前诊断为“阵发性房颤”，发作约1~2次/年，未正规诊疗。无不良嗜好，无家族遗传病史。

因“咳嗽、咳痰4月，加重1周”为主诉入院。患者4个月前出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫样痰为主，伴左侧胸痛。胸部CT示：双肺多发感染性病变，左侧少量胸腔积液。此后3个月上述症状反复约4次，期间未监测体温。1周前咳嗽、咳痰再次较前加重，夜间自觉发热，复查胸部CT仍可见双肺散在炎症。否认高热、寒战、胸闷、气短、咯血等不适。

体温37.5℃ 脉搏 94次/分 呼吸20次/分 血压102/67mmHg。

神志清，精神欠佳，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，肺部叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心率94次/分，律齐，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数24.58×10⁹/L，中性粒细胞比例91.00%，淋巴细胞比例4.00%，中性粒细胞绝对值22.38×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.98×10⁹/L，血红蛋白浓度113g/L，血小板计数340×10⁹/L。

感染指标 PCT 0.1307 ng/ml，CRP 72.06mg/L，ESR38mm/h。

心生化 TnI 0.016ug/L，肌红蛋白Myo 20.1ng/ml，BNP1070 pg/ml，LDH 184U/L，CK-MB<0.22 ng/ml。

病原学检查 血培养 ：血链球菌阳性；痰液呼吸道病原菌13种核酸检测：流感嗜血杆菌阳性（++）。

凝血功能 PT 15.8s，APTT 46.6s，Fib 4.90g/L，D-二聚体2.20μg/ml。

免疫相关检测 RF 90.40IU/ml，T淋巴细胞亚群：辅助性T淋巴细胞绝对计数298个/μl。

心电图 窦性心律70bpm，心电轴正常，逆钟向转位，正常范围心电图。

心脏彩超 二尖瓣前叶部分脱垂并赘生物形成，考虑感染性心内膜炎可能；二尖瓣中量反流，左心扩大；室间隔缺损（膜周型）；三尖瓣少量反流；静息状态下未见明显室壁运动异常，心功能正常，心包少量积液。

影像学检查 胸部CT平扫示箭号表现为双肺多发类圆形致密影，以肺外带多见，中心可见空洞及低密度区（见图1-6）。

图1            图2

图3           图4

图5            图6

1.亚急性感染性心内膜炎

2.血源性肺脓肿（链球菌）

3.室间隔缺损（膜周型）

1.患者年轻男性，“咳嗽、咳痰4月”，既往阵发性房颤病史6年，未正规诊疗； 

2.症状反复，常规抗感染治疗效果欠佳；

3.查体：呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，二尖瓣区收缩期可闻及杂音； 

4.检验结果 

血常规 白细胞计数24.58×10⁹/L，中性粒细胞比例91.00%，中性粒细胞绝对值22.38×10⁹/L；血培养：链球菌阳性；

5.影像学

心脏彩超示二尖瓣前叶部分脱垂并赘生物形成，感染性心内膜炎可能；二尖瓣中量反流；室间隔缺损（膜周型）。

胸部CT平扫示双肺散在感染灶，左侧少量胸腔积液（见图1-6）。

血源性肺脓肿影像学特点

肺CT可见表现于两肺外带散在多发淡斑片影、实变影，其中部分可见针尖样及小星形空洞；增强扫描后早期表现为不均匀强化，坏死、液化区无强化，当空洞形成时，空洞壁呈环形强化。

图7        图8        图9

图10            图11

图12           图13

图7双肺散在多发的不规则片状密度增高影，密度不均，边缘不清，未见明显的空洞形成；图8-9双肺外围散在多发的不规则片状影，密度不均，边缘欠清，其内可见针尖样及不规则星形空洞形成，大的空洞壁可以清楚地显示内外壁，小的空洞内外壁显示不清；图10-13增强扫描示病灶边缘呈不均匀性强化；中心空洞影无强化。

血源性肺脓肿又称败血症性肺栓塞，是由于感染性栓子随血行播散到肺，常引起两肺外带的小血管阻塞，导致相应肺组织的炎症、缺血坏死而形成的肺脓肿，多见于手足外伤感染、痈、疖、骨髓或心内膜炎所致的败血症、脓毒菌栓等。常见致病菌为葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、坏死梭菌等，其中以金黄色葡萄球菌更为常见。主要抗感染药物包括青霉素类、三代头孢、喹诺酮类、万古霉素等，必要时需支气管镜或穿刺介入加强脓液引流，甚至外科手术治疗。

注释 晶芯呼吸道病原菌13种核酸检测包括肺炎链球菌、肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎衣原体、嗜麦芽窄食单胞菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌复合群、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌