社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺间/实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。重症社区获得性肺炎（SCAP）是指肺炎常见的呼吸系统临床表现外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现，是临床常见急危重症。

①支原体、衣原体；②细菌：流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌（SA）等；③病毒：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、流感病毒等。在青霉素问世之后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病在很大程度上得以控制，但耐药性的出现对治疗提出了一定的挑战。产青霉素酶能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin）。英国Jevons首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

社区获得性MRSA（CA-MRSA）是指未接触过医院危险因素而获得的SA，医院获得性MRSA（HA-MRSA）是指住院期间获得的SA。

CA-MRSA：从门诊、住院48 h内的患者中分离到的MRSA菌株，这些患者既往无MRSA感染和定植病史，无留置导管或经皮肤的医疗装置，无手术、血液透析病史；1年内未曾住入医院、疗养院及养老院。

社区中MRSA的定植率估计为0.2%～7.4%。在最近感染MRSA的皮肤软组织感染（SSTI）的家庭接触者中，近2/3随后发生MRSA定植。间歇性和持续性MRSA定植均显著增加MRSA侵入性感染的风险。

（1）鼻腔：0.9%～1.5%的健康个体长期被MRSA定植。鼻腔是MRSA的主要定植点，鼻腔筛查可以检测到60%～80%的携带者；MRSA鼻腔定植越来越多。

（2）口咽：代表超过60%的鼻外独立定植点；筛查更加敏感，比鼻腔筛查高21%。

（3）腋窝：与其他体外筛查相比，腋窝筛查的检出率较低。

（4）腹股沟区：与医院环境相比，社区通常为阳性，男性更多见，是在皮肤脓肿患者中比鼻腔更常见的定植点。

（5）肠道及直肠区域：特定菌株显示出直肠定植的倾向，与儿童的SSTI密切相关。

国外研究显示，皮肤软组织中分离的CA-MRSA占比最高（94.1%），而在呼吸道中分离的CA-MRSA占比相对较低（＜1%）。我国的研究数据显示，MRSA在呼吸道中的分离比最高，皮肤软组织次之。

在CA-MRSA流行初期，所有CA-MRSA克隆中均发现了编码PVL的基因lukS和lukF，而HA-MRSA通常不存在PVL。福建医科大学附属第一医院临床标本分离的83株MRSA菌株，按照美国CDC的CA-MRSA定义分为HA-MRSA和CA-MRSA两组，结果显示CA-MRSA中PVL阳性比例显著高于HA-MRSA（36.4% vs. 10.3%，P=0.006）。

PVL对CA-MRSA毒力增加的影响尚存争议。但是，同时出现了缺乏PVL基因仍显示出高毒力的CA-MRSA克隆。两个动物模型中，未能发现PVL对兔子CA-MRSA皮肤感染的影响：在第一项研究中使用USA300等位基因缺失突变体，PVL未能显示出对毒力的影响，而其他毒素（PSMα、α-毒素）则显示出强效作用。在第二项研究中，PVL阴性的CA-MRSA菌株显示出与PVL阳性菌株相似的毒力特征。

毒力因子不单纯是PVL基因，还有γ-溶血素、肠毒素K、肠毒素Q或表皮剥脱性毒素B。一项研究显示，11例患者MRSA检测阳性，其中9株（82%）CA-MRSA为PVL基因阴性，9株（82%）含杀白细胞素ED基因，所有（100%）菌株中均鉴定出γ-溶血素，且9株（82%）分离株携带肠毒素K、肠毒素Q或表皮剥脱性毒素B。

（1）金葡菌凝固酶：凝固酶阳性菌株进入机体后，使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被杀死，同时，凝固酶聚集于菌体四周，亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的杀灭。

（2）溶血素：按照抗原性不同，至少有α、β、γ、δ、ε五种溶血素。α-溶血素是一种“攻击因子”，如将α-溶血素注入动物皮内，能引起皮肤坏死，如静脉注射，则导致动物迅速死亡。它还能使小血管收缩，导致局部缺血和坏死，并能引起平滑肌痉挛。

（3）肠毒素：金葡菌肠毒素能完整地穿过胃肠道上皮细胞膜，而不被消化酶降解，从而能够接近T细胞引起胃肠道症状。小剂量吸入金葡菌肠毒素后临床表现为头痛、发热、干咳、呼吸困难、胸痛和胃肠道症状，但很少致命，如果剂量很大，严重者可导致肺水肿、ARDS、休克，甚至死亡。

（4）PVL：PVL是由携带pvl基因的金葡菌产生的一种外毒素，由S和F蛋白组成，是金葡菌重要的致病因子，可通过细胞凋亡和细胞坏死变性等方式对人的多形核细胞产生特异性杀伤作用，从而引起人体皮肤软组织反复感染，导致慢性骨髓炎和坏死性肺炎。

（5）TSST-1：TSST-1是中毒性休克综合征的主要致病因子，它是一种多肽蛋白质，属于致热原性超抗原家族，TSST-1可引起机体发热、脱屑性皮疹及休克，并增加对内毒素的敏感性，感染产毒菌株后可引起机体多器官系统功能紊乱或中毒性休克综合征，病死率较高。

（6）ET：ET是金葡菌分泌的一种外毒素，有A、B、C、D四种血清型，其中ETA和ETB与人类烫伤样皮肤综合征的发病有关，病情轻者1～2周后痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命，ET具有丝氨酸蛋白酶活性，可以有效分解桥粒芯糖蛋白-1，使表皮细胞间黏附作用消失，从而引起表皮内水疱或大疱的形成。

来源：重症肺言 作者：广州医科大学附属第一医院  广州呼吸健康研究院 重症医学科 徐永昊