患者男，20岁，厨师，既往体健，无不良嗜好，无家族遗传病史。

因“反复发热、盗汗、纳差1周”入院。患者以夜间发热为主，体温波动在38℃~39℃，伴有干咳，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适。

体温 36.3℃ 脉搏 113次/分 呼吸20次/分 血压132/72mmHg

浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。HR113次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数 23.03×10⁹/L,中性粒细胞19.27×10⁹/L，中性粒细胞比例 83.8%，血小板计数412×10⁹/L，红细胞计数 5.12×10¹²/L。

感染指标 CRP 39.01mg/L;IL-6 20.4pg/L;PCT 0.11ng/ml;ESR 47mm/h。

分子生物学检查 分枝杆菌核酸检测：TB-DNA 阳性。

免疫学检查 淋巴细胞结核免疫检测：结合特异性抗原 31，淋巴细胞活性抗原 370。

异常白细胞形态检查 中性粒细胞分叶核 54%，分叶过多，胞浆内颗粒增多增粗，易见空泡；中性粒细胞杆状核 36%，易见大杆核，胞浆内颗粒增多增粗，易见空泡；淋巴细胞比值 7%；血小板散在多见；红细胞 大小不一，易见大、小红细胞和椭圆形，偶见红细胞碎片。

外周血流式细胞仪免疫荧光分析 未检测到明显急性白血病、NHL和高危MDS相关免疫表型异常证据。

影像学检查 胸部CT示双肺改变，考虑粟粒性肺结核；双肺门及纵隔淋巴结肿大。

图1

图2

图3

图4

1.急性血行播散性肺结核

2.类白血病

1.患者青年男性，消瘦，营养状况差；

2.既往无基础疾病，有典型结核中毒症状；

3.分子生物学TB-DNA阳性，淋巴细胞结核免疫检测阳性；

4.影像学

图1-2 CT平扫表现为两肺弥漫分布于肺间质的粟粒结节影，直径约1～3mm, 结节的密度、大小一致，分布均匀，大部分结节边缘清楚，少部分边缘模糊；

图2 CT平扫，急性血行播散性肺结核未及时治疗时部分病灶可增大至5mm左右，结节形态可不规则，可以融合成局灶性肺小叶实变影。

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌侵入血流后，广泛散布到肺或各器官而引起的结核病。此型多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，中年、老年也可发生。血行播散性肺结核常发生于免疫力低下者，如麻疹、百日咳、糖尿病、营养不良、妊娠、分娩、劳累及免疫损害者（指患原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫药物治疗者）等。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核分枝杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶（图3、图4），多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。

病例4 黄某某，男，58Y，患者1年前因“咳嗽、咳黄色黏痰”在我院住院治疗

结核球的影像表现（如病例5、病例6） ① 发生于上叶的尖后段或下叶背段单发、呈圆形或类圆形，边缘光滑，直径2.0cm左右的肺结节影，可伴钙化，周围肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶，即卫星灶；② CT增强后可表现为薄环形强化或不均匀强化或无强化；以薄环形强化较为特异，延迟扫描显示更佳；③ MRI表现为圆形或类圆形结节影，T1WI为高信号，T2WI为低信号及被稍高信号的薄壁包裹，弥散不受限；④MRI增强扫描结节可呈薄环形强化，延迟时间＞30min扫描显示更佳。

病例5 廖某某，女，33Y，因右侧胸痛1月余，曾在外院就诊，完善相关检查，胸部CT提示双肺多发阴影

病例6潘某某，男，30Y，龙岗慢性病院肺结核患者，已治疗9个月，要求复查

慢性纤维空洞性肺结核的影像表现（如病例7、病例8） ① 发生于肺上叶的尖后段或下叶背段形状不规则纤维性内壁尚光整的空洞影，周围有广泛的纤维条索影，局部肺部容积缩小，X线胸片示患侧肺门上提、肺纹理呈垂柳状；② 一侧或两侧上中肺野常见新旧不一的病灶，即渗出性、增殖性、干酪性、空洞性、纤维性及钙化性病灶同时存在于同一患者的肺部，常合并支气管扩张，可合并胸腔积液和淋巴结肿大及钙化；③ CT增强扫描后空洞壁强化不明显。

病例7 黄某某，男，21Y，无发热

病例8 王某某，男，20Y，发热、意识障碍1天，有结核病史，不规则抗结核治疗5月余

毁损肺的影像表现（如病例9、病例10） ① 肺叶或者一侧全肺毁损、患侧肺体积缩小、透亮度减低和胸廓塌陷；患侧肺门上提、下肺纹理垂柳样改变；大片状致密影内可见多发不规则透光区，可融合成大空洞；② 病变区支气管管腔不规则狭窄、闭塞，走行扭曲；表现为病变区支气管串珠状扩张，管腔呈不同程度的扩大、支气管内壁不光滑；③ 患侧胸膜肥厚、粘连、钙化，肋膈角变钝、消失；④支气管旁及患侧肺门淋巴结增大，可伴钙化。

病例9 刘某某，女，55Y，3年前开始出现反复咳嗽、咳痰，间断发热，最高体温40.3℃，既往住北大深圳医院，CT发现右肺部分切除术后改变

病例10 王某某，女，14Y，发热、咳嗽20余天，最高39℃，伴轻度畏寒。往日在东莞住院，查胸部CT示上肺阴影并空洞形成，考虑肺结核

鉴别诊断

非特异性肺炎病程多较短，多以渗出性病变为主，主要表现为片状阴影，边缘模糊，与正常肺组织分界不清，病变构成的影像密度相对均一，结节状密度增高影较少。肺真菌感染亦可出现肺内片状影、结节影、空洞影、致密影，但其结节周围常伴晕征形成，空洞内常残存小结节或丝状物，短期复查病灶变化快。

肺癌与继发性肺结核是成人常见的肺部疾病，都有着咯血、咳嗽等症状，在影像诊断的时候经常会“异病同影”，因此也就容易将二者混淆，出现误诊误治问题。不典型的结核瘤表现就是有空泡、分叶、胸膜凹陷、毛刺等征象，其直径<3cm，很容易将其误诊成肺癌。在诊断肺结核的时候，可以根据钙化、密度不均匀、卫星灶、肺大泡、新月状空洞等特点来诊断，而且结核瘤的毛刺都比较粗长，通常分布于边缘上面，其局部胸膜会粘连、增厚，这是有别于肺癌的。使用CT可以更好地鉴别两者，一般结核瘤是不强化或是呈薄环形强化，但是肺癌强化都是比较均匀的。肉芽肿型的结核灶可能是不均匀强化或是均匀强化的，其形态与肺癌结节比较相似，因此很难区别两者。结核性的空洞病灶一般多在下叶背段或是上叶尖后段，而癌性的空洞好发部位还不能确定。肺癌偏心性空洞和肺门侧壁厚比较接近，这是有一定鉴别意义的，结核空洞是比较少见的，而空洞壁结核，肺癌则是比较常见的。支气管内膜结核常见患者群是青年人，其病变的范围比较长，而且很多部位都会受累，而且管腔会阻塞、狭窄，支气管壁也会变厚。有关文献曾经报告过，肺癌好发的地方就是上叶支气管，而且管壁增厚、支气管变短也是很明显的。诊断肺癌重要的依据就是肺门肿块，癌性的肺不张密度比较均匀，出现支气管像或是含液征，和结核相比是比较少见的。

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