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医学笔记|诺卡菌感染（呼吸道）治疗要点

2022-04-08作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

诺卡菌（Nocardia）是一种菌体呈分枝状或串珠状细密排列的革兰阳性需氧杆菌，抗酸染色为弱阳性，易经呼吸道、消化道或破损皮肤侵入人体而产生局部或全身的化脓性炎症。星形诺卡菌、巴西诺卡菌检出率较高。

不同菌种的感染部位有差异，脓肿诺卡菌、鼻疽诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌主要导致肺部感染和播散性感染，巴西诺卡菌则常见于皮肤感染。

诺卡菌可寄生于宿主的巨噬细胞及组织中，其致病机制主要表现为对宿主吞噬作用的免疫逃逸。

肺诺卡菌病（PN）常见危险因素包括机体免疫功能低下（如艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂、血液病等）、肺部结构改变及慢性肺部疾病（其中慢阻肺最常见）、吸烟、环境及职业接触等。

人体感染诺卡菌的主要途径为吸入（呼吸道）、接触（皮肤、黏膜损伤）。诺卡菌可侵袭全身多个器官，肺是最常受累的器官（占70%），其他感染部位包括中枢神经系统、皮肤、肾脏、眼、骨、关节、甲状腺、肾上腺、心内膜及腹膜等。中枢神经系统是最常受累的肺外脏器。

PN常发生于全身或肺部局部免疫功能缺陷的宿主，临床症状主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，影像学表现包括实变、结节、肿块及空洞等，肺部典型病理损害为坏死性脓肿，慢性感染者形成有肉芽肿，目前尚无特异性的血清学标志物，实验室检查可见外周血白细胞、C反应蛋白等炎症指标升高，低淋巴细胞、低白蛋白血症亦常见。

确诊依靠病原学检查，镜下诺卡菌菌体呈多向分枝丝状，可表现为白色、黄色或紫色的粉状或天鹅绒样菌落，细菌培养所需时间较长（一般3-5d可缓慢生长形成白色菌落，常需要培养3周才会明显繁殖），易致漏诊，分子技术有助于诊断。

治疗上应足量、足疗程、个性化，将药敏试验作为指导。

推荐甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）起始剂量15 mg/(kg·d)（按TMP计算）口服，3~4 周后改为10 mg/(kg·d)。联合治疗可加强疗效，应作为初始治疗。

常用联合方案包括TMP-SMX联合亚胺培南、阿米卡星、多西环素、阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、利奈唑胺，亚胺培南联合头孢噻肟或阿米卡星、阿米卡星联合头孢噻肟等。有免疫抑制基础的播散性感染患者一般需要三联治疗。

桑福德·抗微生物治疗指南（热病第50版）：星状诺卡菌首推方案TMP-SMX+亚胺培南，次选利奈唑胺，可选阿米卡星+(亚胺培南或头孢曲松或头孢噻肟)。

疗程一般6~12个月，局限感染疗程6个月，免疫抑制、中枢感染或者播散感染疗程12个月或更长。

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常见诺卡菌药物敏感性试验结果（文献资料）

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来源：临床用药评价中心作者杭州市红十字会医院王怀冲

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