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建立气管插管人工气道的目的是及时清除气道分泌物，改善患者通气功能，保证机体供氧。气道湿化是气道管理的重点，有效的气道湿化可以提高患者的舒适感，减少痰痂形成，降低气管导管堵管事件及呼吸机相关性肺炎的发生率。
正常情况下，呼吸道的黏液-纤毛系统具有正常的分泌、运动生理功能，以保证气道的廓清和防御功能。呼吸道必须保持一定的温度和湿度，才能保持纤毛的正常运动和适当的黏液分泌。
温湿化（即热量和水分的交换）是上呼吸道的主要功能，其中鼻为主要部位。鼻在吸气时对气体进行加温加湿，并冷却呼出气体，从中回收水蒸气。鼻黏膜通过黏液腺、杯状细胞分泌黏液、呼出水蒸气的凝结保持内部湿润。而其丰富的血管结构可主动调节鼻腔内的温度变化，并促进有效的热量传递。此外，鼻窦、气管和支气管内黏膜均有助于对吸入气体进行温湿度调节。
当吸入气体进入肺时，它将达到等温饱和界面（ISB）的条件，即温度可达到37℃，相对湿度为100%（图1）。该位置通常在隆突下5 cm，并可随着气体温度、湿度以及潮气量的变化而发生位置改变。ISB向肺更下沿移动受很多因素影响，如经口呼吸、吸入冷且干燥的气体、建立人工气道绕过上呼吸道、分钟通气量过高等。当患者的ISB下移时，呼吸道会额外补充温湿化以满足肺对气体温度和湿度的要求，而此时可导致气道上皮受损、黏液-纤毛系统功能障碍、大量隐形失水等负面影响。因此，医疗环境下的温湿化治疗尤为重要。
图1. 当人体呼吸空气时，上气道可将气体加温至30℃，同时增加20 mg/L的水蒸气，下气道加温至37℃，增加13.9 mg/L的水蒸气。呼气时，上气道可保留住呼出气体中一定的热量和水分，减少丢失。如所有的水分均被呼出，这将意味着湿度下降33.9 mg/L。AH：绝对湿度；RH：相对湿度；T：温度。
气道温湿化的目标
当危重症患者需要有创机械通气时，人工气道的建立使吸入气体绕过上气道的过滤加温及湿化，长时间吸入未充分温湿化的气体可导致气道水分的大量丢失，损伤黏液清除系统，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降等，从而加重气道廓清障碍及炎症反应，增加细菌定植危险。大量分泌物聚集还会造成通气/血流比例失调，堵塞气道造成肺不张，引起或加重缺氧和感染。因此，充分温湿化是保障气道廓清的前提和基础。
针对建立人工气道的患者，不论采用何种湿化方式，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度达到100%，以维持气道黏膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。有创机械通气使用主动湿化时，湿化水平在33～44 mg/L，Y型口处气体温度在34～41℃，相对湿度为100%。值得注意的是，国际标准化组织建议吸入气体温度持续超过41℃可能导致潜在的热损伤，临床中应严格把控温湿化的目标范围，避免相关气道并发症的发生。
常用湿化装置和湿化方法
当患者吸入医源性气体时，需通过额外的装置进行气体温度和湿度的补充，通过充分温湿化以保持气道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能，避免相关并发症的发生。临床中常用的湿化装置主要有两种：主动加热湿化器（HH）和热湿交换器（HME，即人工鼻）（图2）。
图2. 非伺服型湿化器（左一）、伺服型湿化器（中）、人工鼻（右一）
湿化效果评估
气道温湿化效果有多种评估方式，但需结合患者情况进行综合考量（图4）。临床常通过监测温度和湿度的数值来反馈装置性能，较易实施。此外，还可通过观察呼吸机管路、湿化器及无创通气面罩上的水雾进行判断，一般认为可看到湿气及适宜水珠的效果较为合适。若效果不佳，考虑提高非伺服型湿化器档位或调节伺服型湿化器的湿化补偿功能。痰液黏稠程度是较为简单有效的判断方法，一般将痰液黏稠度划分为3度：1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留；2度：痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但容易被水冲净；3度：痰的外观明显黏稠，吸痰管内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。但患者痰液引流情况受感染、咳嗽能力、通气等多种因素影响，因此需要综合判断湿化效果并进行调整。
图4. 湿化效果
问题与展望
目前，临床实践中仍存在诸多温湿化不当的情况，如用雾化代替温湿化、气道内滴注盐水以促进痰液引流等错误方式。这些方式脱离了“温化是湿化前提”的理论基础，增加了上气道细菌移位及院内感染的风险，且针对危重症患者的综合治疗，容易忽略气道温湿化的重要性和必要性。危重症患者应用有创机械通气时，应选择合理的湿化方式并规范使用，密切监测、评估效果。提高气体温湿化质量，为后续的气道廓清保驾护航。
来源 重症肺言 作者袁雪 孙兵
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