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本期导读

基础不牢，地动山摇！本次机械通气内容是打基础系列~

今天我们一起学习呼吸机的临床分类、监测及报警~

根据动力分类 电动呼吸机和气动呼吸机。现代呼吸机多通过复杂的微电子技术调节，又称为电控电动呼吸机和电控气动呼吸机。

根据使用或应用的类型分类 控制性机械通气、辅助性机械通气。

根据机械通气使用途径分类 胸内或气道加压型、胸外型。

根据吸、呼气相的切换方式分类 定压型（气道压力固定）、定容型（潮气量固定）、定时型（根据设置的吸气及呼气时间供气）和混合型。

根据通气频率供气分类 高频通气（通气频率＞60次/分）、常规通气（＜60次/分）。

根据是否有同步装置或性能分类 同步型呼吸机、非同步型呼吸机。

根据适用的对象分类 婴儿呼吸机、幼儿呼吸机、成人呼吸机。

呼吸机监测主要包括指标的准确度、因变量变化和呼吸力学变化。

压力感受器的位置 一般安装在连接管路的近端（Y型管附近）、呼气端或进气端。在Y形管附近可较准确地反映气道压的变化，在呼气端容易低估气道压的变化，在进气端则容易高估。

常用压力参数

①直接测定参数 气道峰压（P_peak）指压力感受器显示的最大压力；平台压（P_plat）指吸气末屏气，压力感受器显示的压力，若没有屏气，则称为吸气末正压，反映吸气末的最大肺泡平均压；呼吸末气道正压（PEEP）指呼气末显示的气道压力。

②间接测定指标 内源性PEEP（PEEP_i）指PEEP为0时，堵塞呼气管显示的气道压力，反映呼气末肺泡内压；总呼气末压力（PEEP_tot）指呼气末堵塞呼气管显示的气道压，是PEEP和PEEP_i的综合反映，其大小不是两者之和，而是小于两者之和。由于呼吸管路的顺应性，PEEP_i和PEEP_tot皆容易低估呼气末的实际肺泡内压。部分呼吸机通过Braschi阀测定PEEP_i，在严重气道阻塞时，容易低估真实的呼气末肺泡内压。

图1

监测装置多连接在Y形管与人工气道之间呼气端，前者可准确反映吸入气和呼出气流量、潮气量的变化，但由于需增加连接管，无效腔增大；移动性也较大，易损坏。后者无效腔小，不易损坏，但与患者的实际呼出气流量、潮气量可能有一定差异。流量监测器可因水蒸气或气道分泌物而损坏，应经常更换或清洗。

容积是流量对时间的积分，现代呼吸机多应用微处理器对流量积分测定潮气量，而通气量则是潮气量与呼吸频率的乘积。

图2

现代呼吸机几乎皆有此功能，是最有价值的简单监测，但临床容易忽视（图3）。

图3

指控制通气时，患者呼吸系统的弹性扩张或回缩的能力，一般指呼气顺应性。

气道的黏性阻力实质测定的是呼吸阻力，包括气道的黏性阻力、肺和胸廓的黏性阻力。

吸气阻力（R_i）=（P_peak-P_plat）/（V_T/T_i）

呼气阻力（R_e）=（P_plat-PEEP_tot）/PEF

PEF是呼气初期的最大流量，与自主呼吸主要测定呼气阻力不同，机械通气一般测定吸气阻力。

图4

现代呼吸机有此功能或有升级为此功能的能力。按特定要求检测对判断胸肺顺应性和气流阻力的变化更有帮助；动态常规检测有多方面的价值。

图5

对患者呼吸状况进行监护，监测过程中保证机器正常送气以使患者得到足够和预期的呼吸支持，报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要注意病人本身出现的异常情况，包括机器故障、患者本身或患者与机器连接管路存在的问题。

根据美国呼吸治疗学会（AARC）推荐将呼吸机的报警按优先和紧迫程度分为三级。

第一等级 立即危及生命的情况（重要，红色声光报警，需要紧急处理）；此时报警为持续性报警，报警指示器闪亮，并发生较为响亮的声音，不能人工消除。提示的问题是：断电、供电不足，窒息，气源压力不足、气源压力过度，呼气阀和计时器失灵等。

第二等级 可能危及生命的情况（重要，黄色声光报警，需要及时处理）；此时报警为间断相对柔和的声光报警，可人工消除。提示的问题是：各种通气参数超出预设范围比如潮气量、分钟通气量、通气频率、氧浓度等，也可见于备用电池电压不足、管路漏气、气路部分阻塞、湿化器温度过高过低等。

第三等级 不危及生命的情况（不那么重要，黄色声光报警，需要处理）；此时仅有光报警提示，提示问题是：呼吸动力的变化、中枢驱动功能的变化等。多数呼吸机无此类报警。