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1. CRE最新定义肠杆菌科细菌满足以下任一条件，该菌即为CRE：①对任意碳青霉烯类抗菌药物耐药，亚胺培南、美罗培南或多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L或厄他培南MIC≥2 mg/L；②产生碳青霉烯酶：③对于天然对亚胺培南非敏感细菌（如摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属）需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC。

2. β-内酰胺酶分类结合β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法）和β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），临床最常见的是以下三类：ESBL、Ampc、碳青霉烯酶。碳青霉烯酶又分为OXA酶、丝氨酸碳青霉烯酶、金属酶。

包含了厄他培南的双碳青霉烯治疗（大剂量美罗培南或多利培南）。静脉注射亚胺培南制剂稳定性差，影响了静脉输注时间的延长。研究显示，厄他培南对KPC酶的亲和力较高，从而保护第二种碳青霉烯药物不被KPC酶水解。

意大利学者开展的一项针对ICU重症感染患者的研究纳入48例含有DCT（2 g厄他培南+6 g美罗培南）的患者以及96例标准方案（抗生素包含黏菌素、庆大霉素和大剂量替加环素）的对照组（ST）。结果显示：DCT组的临床治愈率高于ST组，DCT组的微生物清除率高于ST组。单因素分析显示：ST组患者28天死亡率明显高于DCT组（47.9% vs. 29.2%，P=0.04）。多因素分析显示：DCT与28天死亡率的降低有关（ORR 0.33，95%CI 0.13～0.87）。但60天死亡率无统计学差异。

阿维巴坦是近年新上市的药物，其对丝氨酸酶A类和C类有效，且能覆盖一部分D类酶，但对金属酶无效。

CAZ-AVI是阿维巴坦与头孢他啶组成的新型酶抑制剂复合制剂，能覆盖A类和C类β-内酰胺酶以及部分D类酶。与传统β-内酰胺酶抑制剂相比，新型酶抑制剂的抑酶谱更广。在目前使用的酶抑制剂中，阿维巴坦的效果最强。但也有研究发现，在使用CAZ-AVI过程中出现了因KPC酶蛋白突变而导致的耐药主要发生于KPC-3。在我国主要为KPC-2，耐药风险可能更低。一项关于CAZ-AVI的临床研究纳入了使用CAZ-AVI治疗的38例患者，并根据患者临床和微生物治愈情况进行了分组，结果发现KPC组患者生存率高于OXA-48组患者（73.9% vs. 38.5%，P=0.07）。这也提示我们，CAZ-AVI对OXA的作用有待进一步验证。

法硼巴坦是硼酸衍生物，抑制A类和C类KPC。雷利巴坦是非β-内酰胺酶结构的β-内酰胺酶抑制剂，具有广谱的抗β-内酰胺酶活性，包括A类（ESBL和KPC，尤其是KPC-2）和C类（AmpC酶），对OXA-48作用微弱。美罗培南和法硼巴坦结合后形成新型抗生素MER/VAB，其在复杂尿路感染中不劣于哌拉西林他唑巴坦。一项MER/VAB治疗CRE感染的多中心、随机、开放标签的试验比较了MER/VAB与最佳可用疗法（BAT）治疗严重CRE感染的临床效果，结果显示，相较于BAT，MER/VAB临床反应率更高（65.6% vs. 33.3%，P=0.03），28天死亡率更低（15.6% vs. 33.3%，P=0.03）。与BAT相比，MER/VAB可降低肾毒性（4.0% vs. 24%）。RESTORE-IMI研究是一项多中心、随机、双盲对照试验，比较了IMI/REL与黏菌素联合亚胺培南/西拉他汀（CST+IMI）治疗亚胺培南-非敏感细菌感染的疗效和安全性，由于亚胺培南不敏感病原体导致HAP/VAP、cIAI或cUIT患者随机2:1接受IMI/REL（31例）或CST+IMI（16例）治疗。IMI/REL组患者的临床反应率更高（71.4% vs. 40%），28天死亡率更低（9.5% vs. 30%）。

替加环素是四环素类衍生物，在MDR阴性菌导致的非尿路感染（腹腔感染、皮肤和软组织感染）中的有效率为63%~91%。对于深部感染MDR，替加环素剂量的选择值得探讨。对于MIC≤1 μg/ml产KFC的肠杆菌，替加环素是联合治疗的选择之一，建议首剂200 mg，后续100 mg q12h。

伊拉瓦环素是四环素类合成氟环素类抗菌剂，结构上与替加环素相关，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌均具有广谱的抗菌活性，铜绿假单胞菌除外。是目前对MDR鲍曼不动杆菌最有效的抗生素，活性是替加环素的2~4倍。2018年8月，FDA批准将其用于治疗cIAI。健康志愿者中上皮衬液和肺泡巨噬细胞中伊拉瓦环素的浓度分别比血浆高6倍和50倍，尚无关于该药在呼吸道感染中的潜在作用。

不推荐单用氨基糖苷类治疗。β-内酰胺类和氨基糖苷类药物联用在体外显示出良好的协同性，氨基糖苷类药物适合与其他药物联用于尿路感染和腹腔感染的患者，绝大多数KPC-Kp显示出对氨基糖苷类药物体外的敏感性。与黏菌素联用，肾毒性增加。

Plazomicin是新一代氨基糖苷类化合物，其对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌具有广谱活性，在体外对MDR肠杆菌有较强的杀菌活性。一项比较Plazomicin与多黏菌素（均联合替加环素和美罗培南）治疗严重CRE感染（包括HAP、VAP、BSI和急性肾盂肾炎）的Ⅲ期研究已经完成，初步分析显示与多黏菌素相比，Plazomicin的28天死亡率显著降低（7.1% vs. 40%）。

多黏菌素通过与细胞膜磷脂结合并破坏细胞膜结构而达到抗菌作用。对绝大多数革兰阴性杆菌具有杀菌作用，对铜绿假单胞菌尤其有效。其他包括不动杆菌属、大肠埃希菌、产气肠杆菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、沙门菌属、志贺菌属等。另外，某些真菌如球孢子菌对多黏菌素敏感。对革兰阳性菌无效。洋葱伯克霍尔德菌、变形杆菌属、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、奈瑟氏菌属等耐药。

单药治疗下磷霉素极易耐药（4 g q6h剂量容易导致耐药）。24 g/d尽量考虑用于重症感染以及预防耐药发生。使用静脉注射磷霉素可能引起低钾血症和钠离子浓度升高，所以磷霉素应谨慎用于肝硬化和心衰患者。强烈建议使用静脉注射磷霉素的联合用药方案治疗MDR的肠杆菌科耐药菌，特别是对于复杂尿路感染患者以及脓毒症患者。