呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染部位不同，可分为急性支气管炎、上呼吸道感染和下呼吸道感染等。下面主要讨论肺部感染的抗感染治疗的用药选择。

肺炎经验性抗感染治疗诊断须分类

由于基层医疗机构条件所限，经验性用药是肺炎抗感染治疗的首选措施，尤其是对门急诊的轻、中度肺部感染，一般都是以经验性治疗为主。

肺炎抗感染经验性治疗，首先在诊断上必须做好分类。

常见的上呼吸道感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。

下呼吸道感染在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染。

急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、肺脓肿则属肺实质感染，临床上统称肺部感染。

肺部感染的治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等)、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等)。抗感染治疗最为重要，用药选择应根据季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能的病原体而选择敏感抗菌药。

急性气管/支气管炎抗感染用药选择

急性支气管炎/支气管炎，又称气道感染，多为病毒感染，成人以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见；儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般不需要抗感染药物治疗，适当对症处理即可。

慢性支气管炎急性发作时，感染病原体主要为细菌：流感/副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。

若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时，为抗生素应用指征，可选择复方新诺明、阿莫西林、第一、二代头孢菌素等。

支气管扩张症继发感染，轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等)抗菌药，必要时可合用氨基糖苷类药物。

如果是由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类；肺炎衣原体感染可选用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

社区获得性肺炎(CAP)的用药选择

患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及性基础疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等，革兰阴性杆菌较为少见，占5％~31％。

常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、一、二代头孢菌素等。具体见表1。

注：2017年原国家食品药品监督管理总局决定对全身用氟喹诺酮类药品说明书增加黑框警告：“由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性，应在没有其他药物治疗时方可使用。”

医院获得性肺炎(HAP)的用药选择

主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等)、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺孢子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。

HAP的病原谱广，耐药菌较为多见，药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。具体见表2。

肺炎经验性抗感染治疗的评估

对于基层医院，如果经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎，最好能尽快转院至有病原学检查的上级医院，以通过及时的病原学检查获得确切的目标治疗依据。

病原学检测关键的一点是样本留取，应在行抗感染治疗用药前。

另外，病原学检测会受到很多因素干扰，临床也需注意细菌培养的假阳性和假阴性问题，应根据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现等，判断检验结果的准确性。

当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。

2015《抗菌药物临床应用指导原则》提出：“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步治疗措施”。

来源：中国社区医师杂志 作者：王树平