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肺部感染影像诊断宝典|肺脓肿之金黄色葡萄球菌

2022-10-25作者:论坛报小璐资讯
呼吸原创


本期导读

CT对肺部感染疾病诊断非常重要~
今天来学习金黄色葡萄球菌所致肺脓肿感染影像~

13.1.png


病史简介


患者男,21岁,仓库管理员,既往体健,无不良嗜好,无家族遗传病史。


因“发热、咯血、咳脓痰1周”入院。1周前受凉后出现发热,T39.2℃,伴咽痛,咳大量黄色脓痰、咯约20ml褐色血痰,4天前外院诊疗,血常规 WBC 7.82×109/L,NeuT 5.88×109/L,NeuT% 75.2%,PLT 164×109/L,RBC 4.86×1012/L,HGB 149g/L,PCT 4.57ng/ml,IL-6 1731.3pg/ml,h-CRP 9.58mg/L,ESR 28mm/h,(痰)结核分枝杆菌GeneXpert检测:(-),多次痰抗酸涂片(-),胸部CT示右肺上叶前段、下叶多发密度增高影。予注射用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦治疗4天,症状未改善。后入住我院。睡眠、饮食、精神欠佳,大小便正常,体重无明显改变。



体格检查


体温37.7℃,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压129/81mmHg。

神清,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。HR78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部查体(-)。


检查结果


入院后血常规WBC13.97×109/L,NeuT 9.72× 109/L,NeuT% 69.6%;

感染指标 PCT 1.096ng/ml,IL-6 128pg/ml,h-CRP 141.35mg/L;

血气分析 PH 7.404,PCO238.3mmHg,PO274.4mmHg,FiO221%,PaO2/FiO2354;

肝肾功能、电解质四项、心生化、凝血功能、糖化血红蛋白正常、甲功三项正常、梅毒、乙肝、艾滋未见异常; 

分子生物学、病原体检查(血)G试验、GM试验无异常;新型隐球菌荚膜抗原 阴性;(痰)新型隐球菌涂片(墨汁染色) 未发现隐球菌;结核分枝杆菌GeneXpert检测(-);


予“头孢哌酮/舒巴坦注射液3.0g 静滴Q8H”抗感染、化痰。

住院第2天血气分析结果为pH 7.451,PCO35.1mmHg,PO266.2mmHg,FiO237%,PaO2/FiO2178

胸部CT平扫示双肺感染性病变,右肺可见空洞性病变形成,右侧胸腔积液(图1);改为“美罗培南注射液1.0g 静滴 Q8H+利奈唑胺注射液600mg 静滴 Q12H”抗感染,辅以化痰。

第3天支气管镜检查示气管、支气管黏膜炎性改变;B超引导下右侧胸腔闭式引流术,胸腔积液肺结核相关检测未见异常,镜检及培养未见细菌、真菌生长;肺泡灌洗液(BALF)结核分枝杆菌GeneXpert检测、分枝杆菌核酸检测(TB-DNA+NTM-DNA)、结核分枝杆菌核酸(TB-RNA)阴性;BALF镜检及培养未见细菌、真菌生长,G试验、GM试验未见异常;胸腔积液tNGS 金黄色葡萄球菌134,BLAF NGS金黄色葡萄球菌4627。

住院第4天未见发热,停美罗培南,续予利奈唑胺注射液,查PCT 1.096ng/ml,IL-6 128pg/ml,h-CRP 141.35mg/L。


住院第9天血常规示WBC 7.75×109/L,NeuT 4.4×109/L,NeuT% 56.7%,PCT0.14ng/ml,IL-6 2.03pg/ml,h-CRP 11.55mg/L;血气分析示PH 7.407,PCO243mmHg,PO284.7mmHg,FiO229%,PaO2/FiO292;胸部CT平扫示双肺病灶、胸腔积液明显吸收,部分空洞性病灶缩小、吸收(图2)。

予利奈唑胺600mg PO Q12H,40天后复查胸部CT平扫示右肺病变吸收减少及空洞减少、缩小,左肺病灶已基本吸收(图3)。


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图1


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图2


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图3


诊断


1.肺脓肿(金黄色葡萄球菌)

2.脓胸

3.I型呼吸衰竭

诊断依据


1.患者青年男性,既往无基础疾病;

2.急性起病,病情进展迅速;

3.胸腔积液和肺泡灌洗液镜检及培养未见细菌、真菌生长,胸腔积液和灌洗液NGS示金黄色葡萄球菌,予注射用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦4天,仍有高热、咯血,胸部CT示肺内病灶进展,出现空洞性病变,改用头孢哌酮舒巴坦注射液1天、美罗培南联合利奈唑胺注射液2天,患者未出现发热,单用利奈唑胺注射液7天,复查胸部CT示双肺病灶明显吸收,改利奈唑胺口服40天后,胸部CT示双肺空洞明显缩小、吸收。综上,此青年患者考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染可能。


金黄色葡萄球菌肺炎的影像常表现为细支气管炎、支气管肺炎、肺叶/肺段分布实变、肺脓肿、空洞、肺气囊、胸腔积液、脓胸及气胸、重者发生支气管胸膜瘘。


点评


社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的肺炎往往发生在年轻、健康的人群中。该菌株通常携带杀白细胞素(PVL),PVL是一种引起白细胞裂解和组织坏死的毒力因子,使肺炎快速进展、加重,出现坏死、空洞、脓肿的特征性影像表现,严重者可出现感染性休克。


2011年美国感染性疾病学会成人及儿童MRSA感染的临床实践指南中指出,对入住ICU、出现坏死或空洞、重症脓胸等条件之一的重症CAP患者,推荐痰和/或血培养结果得出前行MRSA经验性治疗(A-Ⅲ);对于CA-MRSA肺炎,推荐静脉应用万古霉素(A-Ⅱ);口服/静脉应用利奈唑胺600 mg,2次/d(A-Ⅱ);对于伴脓胸的MRSA肺炎者,在充分引流的基础上应用抗MRSA治疗 (A-Ⅲ)。


要点复习

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明日预告

肺脓肿 脓胸之咽峡炎链球菌 厌氧菌的影像表现如何?

明天一起学习~


夯实基础


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