患者，男，90岁，身高170cm，体重60kg。

主诉：咳嗽、咳痰、喘息、发热3日。

现病史：患者于入院前3日出现咳嗽、咳痰，为黄痰，不易咳出，偶有喘息，伴发热，体温最高38.6℃，伴间断性意识模糊，偶有谵语，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。家属予“红霉素”治疗后效果不佳，今日就诊于上级医院急诊，查胸片考虑双下肺炎症，血常规示WBC 7.96×10⁹/L、N% 85.8%、CRP 144.4mg/L、ESR 63mm/h、BNP 235pg/ml。给予哌拉西林/他唑巴坦、氨溴索等治疗，现为进一步诊治收入院。自发病以来，患者神志恍惚，流食，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：冠心病病史20余年，不规律口服单硝酸异山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷片；糖尿病病史10余年，规律口服阿卡波糖；糖尿病肾病5年；脑梗死病史1年余。

过敏史：无。

体格检查：T 36.4℃，P 99次/min，R 24次/min，BP 138/76mmHg。发育正常，营养一般，神志淡漠，言语不利，可简短对答。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、黏膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿啰音。心音正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示WBC 7.96×10⁹/L，N% 85.8%，PLT 207×10⁹/L，CRP 144.4mg/L，ESR 63mm/h，BNP 235pg/ml；生化示Na⁺ 126mmol/L，GLU 11.1mmol/L，Cr 70μmol/L；血气分析(未吸氧)示pH 7.46，PCO₂ 32.3mmHg，PO₂ 95.3mmHg。胸CT示双肺可见多发斑片状高密度影及磨玻璃密度影。

入院诊断：肺炎；脑梗死；冠心病；糖尿病；低钠血症。

患者入院后，初始治疗给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染、氨溴索祛痰、单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板、阿卡波糖片降糖。哌拉西林/他唑巴坦治疗期间患者体温降至正常，咳嗽、咳痰、喘息情况较前明显缓解，炎症指标基本降至正常，考虑抗感染治疗有效。但入院第5日时患者前胸出现皮疹，考虑可能是哌拉西林/他唑巴坦过敏，将哌拉西林/他唑巴坦4.5g i.v.gtt q.12h.更换为头孢曲松2g i.v.gtt q.d.治疗。其后患者病情稳定，住院10日后出院。出院带药包括抗菌药物头孢地尼、祛痰药盐酸氨溴索片、单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉、抗血小板药硫酸氢氯吡格雷片、降血糖药阿卡波糖片。

（1）抗感染治疗方案评估：《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》提示，老年人或有基础疾病患者的社区获得性肺炎的常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌，流感病毒，RSV，卡他莫拉菌，厌氧菌，军团菌等，抗菌药物可选择：①青霉素类/酶抑制剂复合物；②第三代头孢菌素类或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；③上述药物单用或联合大环内酯类；④呼吸喹诺酮类。对于老年人还需关注吸入风险，对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。该患者90岁高龄，有基础疾病、脑梗死病史，伴间断性意识模糊，长期卧床，有误吸风险，经验性治疗选择哌拉西林/他唑巴坦4.5g i.v.gtt q.12h.是合理的。

哌拉西林/他唑巴坦治疗期间患者的临床症状明显好转，炎症指标基本降至正常，考虑抗感染治疗有效。但至第5日时患者前胸出现皮疹，考虑可能是哌拉西林/他唑巴坦过敏，患者痰培养回报大肠埃希菌（ESBL－），对氨苄西林耐药，其余均敏感。患者老龄，有脑梗死病史，伴间断性意识模糊，应尽量避免应用喹诺酮类，且患者的临床症状明显好转，此时根据痰培养药敏试验结果，抗感染的目标性治疗调整为头孢曲松2g i.v.gtt q.d.静脉滴注，抗菌药物调整较为合理。

（2）用药监护及用药教育：治疗过程中主要需要监护患者的呼吸道及全身症状、体征变化及评估抗菌药物的疗效。每日监测患者咳嗽、痰量和性质、喘息等症状，体温、呼吸、肺部干湿啰音等体征。关注白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、PCT等感染相关指标，密切关注痰培养等病原学培养及药敏试验结果，及时根据药敏试验结果调整抗菌药物，进行有针对性的抗感染治疗。综合上述监护结果，72小时对该患者的抗菌药物治疗方案及疗效进行再次评估，从而决定是否需要调整抗感染治疗方案。

该患者有脑梗死、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，用药较多，在治疗过程中需要密切监护药物的潜在相互作用。初始治疗中哌拉西林/他唑巴坦可能影响血小板功能的药物合用可能影响凝血功能，有引起出血的风险，应定期监测凝血指标。该患者同时使用哌拉西林/他唑巴坦和硫酸氢氯吡格雷，需特别注意是否有牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，密切监测凝血功能。

患者老龄，有脑梗死病史，有误吸风险。药师可建议患者家属住院期间及出院后加强护理避免误吸，以免误吸引起病情反复；并注意保持口腔卫生、保证充足的营养、注意保暖，出院后待病情恢复后可考虑接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，可减少罹患肺炎的风险。