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医学笔记|胃食管反流性咳嗽,该如何处理?

2022-03-13作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创

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胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型,是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、自主神经功能失调与气道神经源性炎症等,食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症及中枢咳嗽高敏感性起着主要作用。除胃酸反流以外,部分患者还与弱酸或弱碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关。


临床表现


除咳嗽外,40%~68%的胃食管反流性咳嗽(GERC)患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状,但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。


诊断标准

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽常见,少数患者可有夜间咳嗽。(2)食管反流监测AET>6%和SAP≥95%。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。


食管反流监测是诊断GERC最重要和最有效的方法,但监测正常不能排除GERC,因为患者可能存在非酸或弱酸反流,或间歇性反流。


对于AET介于4%~6%,怀疑GERC的患者,可结合其他检查或进行经验性治疗进行判断。DeMeester积分、咽喉反流积分也有一定的诊断价值。胃食管反流的其他检查手段包括胃镜、鼻咽镜、消化道钡餐、食管测压等。如内镜下,杓间水肿、假声带沟提示咽喉反流,食管黏膜充血、脆弱破损、糜烂溃疡等改变提示反流性食管炎;上消化道钡餐、食管测压异常均可用于辅助诊断GERD,但诊断GERC的敏感度不高,多数GERD患者检查正常。


对于没有条件进行食管反流监测的慢性咳嗽患者,如果患者:(1)具有明显的进食相关性咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;(2)伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷(GerdQ)≥8分;(3)排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因,或按这些疾病治疗效果不佳等特征时,应考虑GERC的可能,建议进行诊断性治疗。建议采用质子泵抑制剂(PPI)试验:口服标准剂量PPI(如奥美拉唑20~40 mg/次,2次/d),诊断性治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。上述诊断策略,相比于食管反流监测等检查更经济简单,但特异性较低。


另外,缺乏食管反流监测条件或患者不愿进行检测时,Hull气道反流问卷(HARQ)、GerdQ问卷(HARQ≥24分、GerdQ≥8.0分)有助于GERC的诊断。

治疗


(1)调整生活方式:对怀疑为GERC的患者,控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外,需避免过饱,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动。

(2)抑酸药物:推荐抑酸药物,包括PPI和钾离子竞争性酸阻断剂作为GERC的首选治疗方法。PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳,但需餐前半小时或1 h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。

(3)促胃动力药:促胃动力药对缓解GERD相关症状可能有效,建议对于GERC患者,可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少8周,逐步减量。存在异常反流客观证据的慢性咳嗽患者,经标准抗反流药物治疗效果欠佳或无效时,一方面应考虑治疗药物的剂量及疗程是否足够,同时应考虑是否存在非酸反流、非反流或其他复合病因引起的慢性咳嗽。抑酸治疗无效的GERC患者建议行食管反流监测,以确定其无效的原因。加巴喷丁与巴氯芬对抑酸治疗无效的难治性GERC具有类似的治疗效果,但需注意不良反应。存在明确反流证据,但单倍剂量PPI治疗无效时,加大PPI治疗剂量可能有效;使用某种PPI治疗无效时,换用其他的PPI可能有效


对于药物治疗失败或反复复发的GERC患者,谨慎选择抗反流手术(腹腔镜胃底折叠术或内镜下抗反流手术),必要时咨询相关专科医生共同研究治疗方案。因术后并发症及复发等问题,对手术指征应严格把握。在符合以下手术指征的情况下,可考虑进行手术治疗:(1)GERC诊断明确,抗反流治疗有效,但患者长期用药依从性差,有手术意愿;(2)抗反流药物治疗无效,但是通过多种客观检查手段确定存在反流,或存在解剖学异常,且症状与反流有关。


节选自《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》

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