患者男，76岁，农民，因反复咳嗽、咳痰、咯血10年，加重1月余入院。10年前出现咳嗽咳痰，咳嗽为阵发性，呈黄白色脓痰，伴有咯血，多为痰中带血，量约1~2 ml/d，9年前曾诊断“肺结核 涂阳”，给予抗结核治疗半年后停药。此后上述症状仍反复出现，性质基本同前，曾多次住院治疗缓解欠佳。1月前无明显诱因出现咳嗽加重，痰量稍增多，咯血量20 ml/d，否认发热、寒战、胸痛、胸闷、气短、盗汗等不适，近1月体重减轻4 kg。

体温36.8℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压119/73 mmHg;身高165 cm,体重40.6 kg,体质指数14.91 kg/m²；

消瘦，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

血常规 WBC 9.73×10⁹/L，N% 64.10%，M% 11.60%，E% 10.80%，N 6.24×10⁹/L, M 1.13×10⁹/L，E 1.05×10⁹/L，HB 138g/L，PLT 332×10⁹/L。

血气电解质分析 PH 7.433，PCO₂ 41.1mmHg，PO₂ 93.8mmHg，FiO₂ 21.0%，氧合指数（PaO₂/FiO₂）446。

感染指标 CRP 6.69 mg/L，PCT 0.061 ng/ml，ESR 47 mm/h，IL-6 11.7 pg/ml。

病原学检查 痰涂片可见中量革兰阳性菌丝团，弱抗酸染色阳性，疑似诺卡；肺泡灌洗液培养示生长萜烯诺卡菌；肺泡灌洗病原学宏基因检测提示萜烯诺卡菌，序列数 266。痰抗酸杆菌涂片 (++)；痰结核分枝杆菌GeneXpert检测 阴性(-)；痰分枝杆菌核酸检测(TB-DNA和NTM-DNA) 阴性(-)；痰结核分枝杆菌RNA 阴性(-)。

肿瘤标记物 CA199 112.00 U/ml, CA125 49.50 U/ml,CEA、SCC、TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、CA72-4、CA211、 NSE未见异常增高。

免疫学检查 乙型肝炎表面抗原 5980s/co阳性(+), 丙型肝炎病毒抗体 阴性, 梅毒螺旋体抗体 阴性, 人类免疫缺陷病毒1或2型抗体 阴性；淋巴细胞结核免疫检测：结核特异抗原 2, 淋巴细胞活性抗原 409；辅助性T淋巴细胞绝对计数 474个/ul。

影像学检查 胸部CT见两肺多发支气管扩张伴感染（右肺中叶支气管扩张为主），右肺上叶空洞形成。纵隔轻度右偏；主动脉壁部分钙化（见图1、图2）。

图1

电子支气管镜：右上叶、右中叶支气管管腔变形。气管、双侧支气管黏膜炎性改变。右上叶支气管、右中叶支气管灌洗术。

1.肺诺卡菌病

2.支气管扩张伴咯血

3.慢性乙型病毒性肝炎

1. 患者老年男性，农民，咳嗽、咳痰、咯血10余年，9年前曾诊断“肺结核 涂阳”，给予抗结核治疗半年后停药，症状反复；

2. 消瘦，双肺呼吸音粗；

3. 痰抗酸杆菌涂片阳性；痰涂片疑似诺卡菌；肺泡灌洗液培养及病原学宏基因检测均提示萜烯诺卡菌；

4. 影像学示两肺多发支气管扩张伴感染（右肺中叶支扩为主），右肺上叶空洞形成，纵隔轻度右偏。

肺诺卡菌病的影像表现

病灶特征分为肺实变、结节（直径＜3 cm的圆形或类圆形致密影）、肿块（直径＞3 cm的圆形或类圆形实质性病变）、空洞、支气管扩张、胸内淋巴结肿大、胸膜增厚或胸腔积液等。

肺实变 胸部CT表现为双肺单发或多发的实性病变，呈局灶性、节段性非大叶性不均匀致密影或呈大叶性均匀致密影（见图3），病灶内可见低密度影或空洞。

图3 35岁人类免疫缺陷病毒感染的肺诺卡菌病患者，胸部CT显示右肺下叶实变，内可见空洞性病变伴有气液平面，周围伴有多发结节

结节和肿块 CT影像表现为结节或肿块影（见图4），病灶内可见低密度或形成空洞，周围还可出现晕征；以单发或多发结节更为常见，如播散性肺诺卡菌病，结节以胸膜下多见，表现为弥漫性、大小不一的结节影。

图4 68岁肾移植伴肺诺卡菌病患者，肺部轴位及冠位高分辨CT可见大小不一结节影，周围伴晕征

支气管扩张 结构性肺病如支气管扩张症，可增加诺卡菌定植感染的风险，当支气管扩张患者的胸部CT出现新发结节或实变时，需警惕诺卡菌感染（见图5）。

图5 合并免疫缺陷的肺诺卡菌病患者，轴位高分辨率CT图像显示广泛的囊性支气管扩张和散在的不规则肺结节

空洞 CT可表现为空洞（见图6）；多为结节、肿块或实变内部出现低密度坏死，感染经支气管播散可出现空洞，伴小叶中心结节、支气管壁增厚。

图6 3岁合并原发免疫缺陷和三尖瓣闭锁术后的肺诺卡菌病患者；轴位CT平扫见左肺上叶空洞性病变，周围伴多发结节

其他表现 

胸内淋巴结肿大（见图7）,包括纵隔、隆突下、锁骨上单个或多个短径≥10 mm淋巴结；

图7 64岁无基础疾病肺诺卡菌病患者，农民，胸部可见双肺多发大小不等结节样病变，纵隔淋巴结肿大

累及胸膜（见图8）,可出现胸腔积液或胸膜增厚，还可形成脓胸，胸腔积液可呈包裹性，量不等；

图8 83岁合并慢性阻塞性肺疾病的肺诺卡菌病患者。轴位CT平扫见右肺上叶斑片状影，左侧胸腔积液

侵袭胸壁（见图9）,可表现为局部脓肿或蜂窝织炎；当胸壁软组织内液体潴留，胸壁肌肉可出现水肿，肌肉周围脂肪间隙模糊。

肺诺卡菌病常见于免疫缺陷或合并肺部基础疾病的免疫正常患者，属机会性感染，由于临床表现不具有特征性，早期诊断困难。当上述患者胸部CT见多病灶的结节、实变、肿块、空洞、支气管扩张等病变，需要考虑肺诺卡菌病的可能。肺诺卡菌的治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，首选药物为复方磺胺甲噁唑，其他敏感的抗生素包括阿米卡星、亚胺培南和第三代头孢菌素等，可根据药敏试验作为指导联合用药治疗。