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今日技能|呼吸科医生关于肺部感染与非感染的思考(中)

2022-02-14作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创


今日技能|呼吸科医生关于肺部感染与非感染的思考(上)



2
按照空洞特点评估感染与非感染的可能性


1 哪些感染性病变可以出现肺部空洞或空腔?


细菌


(1)坏死性肺炎:以金葡菌,肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌常见。

(2)肺脓肿:以混合感染和厌氧感染常见。

(3)其他少见细菌:放线菌、奴卡菌、马红球菌。

(4)分枝杆菌。


结核分枝杆菌


(1)亚急性及慢性病程。

(2)好发部位:上叶尖后段和下叶背段(图7),其他部位也不能排除结核。

(3)空洞大小不等,可厚可薄。空洞往往提示结核菌负荷大或传染性强。


微信图片_20220208144442.jpg

图7 男,55岁,干咳、间断发热4月,活动后气短半月;胸部CT可见双肺多发斑片影和小叶中心结节,左上叶尖后段空洞,空洞内壁尚规整,周围多发条索和斑片影


非结核分枝杆菌:病变特点与结核分枝杆菌类似,但是好发部位较无规律。


真菌


包括曲霉菌、隐球菌、接合菌、组织胞浆菌、球孢子菌、青霉菌、马尔尼菲篮状菌等均可以出现空洞。除了隐球菌之外,其他类型肺部真菌感染常见于免疫受损的患者。


寄生虫


肺吸虫病常常出现,患者的不洁饮食史和血嗜酸细胞升高对诊断有提示意义。


病毒感染基本不会出现空洞、空腔。


2 哪些恶性病变可以出现肺部空洞或空腔?


支气管肺癌


(1)22%原发性肺癌CT可见空洞病变。

(2)鳞癌空洞最常见(图8)。

微信图片_20220208144443.png

图8 男,62岁,咳嗽、咯血2月。经CT引导下肺穿刺确诊为肺鳞癌


转移肿瘤


(1)空洞发生率低于原发肺癌。

(2)鳞状细胞起源的转移肿瘤空洞更常见,腺癌也常常出现(图9)。

微信图片_20220208144444.jpg

图9 女,39岁,宫颈癌术后半年;经多种广谱抗生素和抗真菌治疗无效,经支气管镜黏膜活检确诊为宫颈癌肺转移


淋巴瘤(图10)。


微信图片_20220208144446.png

图10 女,16岁,反复发热半年,经过抗结核、广谱抗生素和抗真菌治疗病变进展。支气管镜黏膜活检确诊为间变大细胞淋巴瘤。


需要警惕肺内空洞病变可以出现肿瘤和感染合并存在的情况。


3.影像特征对于鉴别诊断的意义


病变部位对诊断的提示作用:肺上叶或下叶背段的空洞病变,需要考虑结核。


空洞内壁的形态:内壁结节状或者不规则常常提示肿瘤;内壁粗糙且病灶周围渗出提示肺脓肿(图11)。


微信图片_20220208144447.png

图11 男,55岁,醉酒后发热半月;胸部CT可见右肺上叶后壁空洞,壁周围渗出;抗感染治疗后病灶吸收。


空洞的内容物对诊断也常常有提示作用:比如,支气管囊肿内容物为液体;曲菌球的空洞内可见软组织影,改变体位该软组织影可移动,空洞形成一条窄缝样,被称为“新月征”(图12);但是空洞内的气液平对于病变的良恶性鉴别没有意义。


微信图片_20220208144448.jpg

图12 女,80岁,咯血、低热8月;胸部CT可见左肺上叶不规则形影,边界毛糙,其内可见空洞形成,并见附壁结节及钙化,空洞形成一条窄缝样,被称为“新月征”


空洞的伴随征象:如果空洞病变局限于单叶且伴有多发纵隔淋巴结大,超过半数为恶性病变。


4 空洞也可以见于部分风湿免疫或血管炎性疾病


自身免疫疾病肺受累常见,而空洞不常见。


(1) 除肉芽肿性多血管炎(GPA)之外自身免疫疾病肺受累少有空洞表现,因此自身免疫病患者出现空洞,需要首先排除感染。

(2)此外某些自身免疫病,如干燥综合征等的肿瘤发生率较高,还需要考虑肿瘤的可能性。

(3)强直性脊柱炎可以出现肺尖纤维化合并肺大疱,此时影像学上类似空洞,但如果出现厚壁的空洞,需要警惕感染。

(4)类风湿关节炎(RA)偶有肺空洞病变报道,常常为类风湿结节。

(5)SLE的肺受累罕见肺空洞病变。

(6)GPA。


属于系统性血管炎,累及上下呼吸道,因此需要关注患者鼻窦、耳部的症状和体征,如鞍鼻、中耳炎等,对诊断有提示意义。


GPA的典型影像表现包括:结节影、团块影或者实变影,伴或不伴空洞,在自身免疫疾病中空洞发生率最高。半数患者可以再胸部X线或CT检查中发现肺部空洞(图13)


微信图片_20220208144449.jpg

图13 女,55岁,咳嗽、咯血6月,双眼疼痛、听力下降5月;ANCA阳性,最终诊断为肉芽肿性多血管炎


未完待续


来源 帅府园论坛 作者 北京协和医院呼吸与危重症医学科 田欣伦教授

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