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CT对肺部感染疾病诊断非常重要~
今天来学习结核性胸膜炎影像~
患者青年男性，咳嗽咳痰伴左侧胸痛1个月，外院肺CT检查提示“左侧胸腔积液伴左肺膨胀不全”后行左侧胸腔穿刺置管引流术共引出淡黄色胸腔积液2400ml，胸腔积液T-spot阳性，考虑结核性胸膜炎可能性大转入我院，复查肺CT如下图所示。
图1 | 图2 |
图3 | 图4 |
图1：肺CT平扫肺窗可见左肺胸膜下散在条索状高密度影（箭号），边界不清
图2：肺CT平扫纵隔窗可见左侧包裹性胸腔积液
图3：肺CT平扫肺窗可见左侧胸腔大量积液及气体密度影，形成气液平（箭号）
图4：肺CT平扫纵隔窗可见左侧胸膜毛糙增厚（箭号）
入院后于全麻下行胸腔镜下检查，左侧胸腔可见一12×10×3cm 脓腔，壁层胸膜广泛增厚，最厚约 3 mm,脏层胸膜较薄，大量纤维束附着，脓腔内大量纤维分隔，呈多房状，果冻样积液约 300 ml，未见明显胸膜结核结节。
左侧胸膜符合胸膜结核伴纤维板形成。抗酸染色（+）；六铵银染色（-）；分枝杆菌培养阳性(+） 。
左侧结核性胸膜炎
典型影像学表现总结
胸腔积液多为浆液性，单侧发病多见，疾病初期常为游离状态，可随患者体位变化流至胸膜腔最低处，当胸膜腔压力变化时可产生波动表现。若未及时诊治，随病程时间延长，脏、壁层胸膜粘连增厚，形成包裹性胸腔积液，部分形成与叶间裂走形一致的梭形密度影（叶间积液）。部分患者可出现胸膜弥漫性增厚，增强CT可见强化，晚期可出现胸膜钙化及局部胸廓塌陷。
结核性干性胸膜炎 早期影像学检查可无异常，当胸腔出现纤维素渗出引起胸膜增厚达2~3mm时X线可表现为局部胸膜增厚。CT检查可更敏感地显示胸膜增厚改变。当胸膜粘连时，影像表现为沿胸壁内缘的条状或片状软组织密度影或钙化影。
渗出性胸膜炎 少量胸腔积液在X线片上仅表现为肋膈角变钝，大量胸腔积液可出现患侧均匀一致的致密阴影。患侧肋间隙增宽，气管及纵隔向健侧移位。CT上可呈新月形状弧形高密度影，密度均匀，边界清晰，CT值略高于水。积液量较多时，局部肺组织压缩呈肺不张表现。当患者机体免疫力低下或治疗不及时，胸腔内大量纤维素沉着可引起胸膜粘连增厚形成包裹性胸腔积液可呈多形态，以球形或半球形为主，密度不均，部分可见分隔。
临床诊断要点
临床表现 多表现为患侧胸痛，成尖锐性刺痛，深呼吸、咳嗽或变换体位后疼痛可加重，胸腔积液增多后疼痛可相对缓解。当积液量大时可出现胸闷、气促及呼吸困难等症状。高龄或存在肺部基础疾病的患者可出现血氧饱和度降低。部分患者可出现发热、盗汗、乏力、体重减轻的结核中毒症状。
体征 干性胸膜炎患者早期肺部查体可无异常，部分患者听诊可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患者查体可出现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，语音震颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱及消失。
胸腔积液常规及生化检查 结核性胸腔积液为渗出性，外观为草黄色，少部分患者可呈血性，细胞数（100~500）×106/L，急性期以多核细胞为主，后逐渐转变成单核细胞为主。总蛋白>30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，多伴有腺苷脱氨酶（ADA）升高。胸腔积液IGRA阳性可协助诊断。
结核性胸膜炎是常见的胸膜疾病，其在各种胸膜炎中占首位，是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入人超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。与淋巴结核并列为最常见的两种肺外结核病。
结核性胸膜炎的影像表现 ① 胸腔积液可为游离性胸腔积液（单侧多见）、包裹性积液、叶间积液（与叶间裂走行方向一致的梭形致密阴影）、肺底积液（假性膈肌抬高，右侧多见）；② 胸膜增厚可形成胸膜结节或肿块，增强扫描可有强化，内常见无强化坏死区，晚期可伴粘连、钙化，甚至局部胸廓塌陷；③ 可继发结核性脓胸；④ 可合并肺内空洞、支气管播散等肺内结核。
CT具有较高密度和空间分辨率，能够清晰地显示结核性胸膜炎患者胸腔积液和胸膜增厚，同时还可以显示肺内结核病灶以及是否合并肺门、纵隔淋巴结结合。胸腔积液是结核性胸膜炎最常见的CT表现。胸膜厚度一般不超过1cm，可以合并明显的胸膜粘连。胸膜结节在胸片上往往误诊为肺内病灶，CT表现为半球或者扁平状，和胸壁夹角多呈现钝角，密度大于液体，可以作为鉴别肺内和胸膜病变，确定为液性和实性。肺内结核病灶对诊断结核性胸膜炎具有重要的提示性意义，典型的活动性肺结核主要包括渗出、实变、空洞、干酪样坏死、钙化等多种病变。肺内结核在CT表现常呈现半球或扁平状，和胸壁夹角呈现钝角，密度高于液体的密度。另外CT还可见胸膜伴有广泛的点条状钙化。其中单纯渗出性胸膜炎主要征象为游离性胸腔积液，单纯性局限性渗出性胸膜炎，不仅具有局限性胸腔积液，同时胸膜局限性增厚。CT诊断单纯渗出性胸膜炎、单纯性局限性渗出性胸膜炎结果和临床诊断结果无显著性差异，提示CT诊断结核性胸膜炎和临床诊断结果基本相符。结核性胸膜炎主要分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
干性胸膜炎的影像表现（如病例1） 干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现。
病例1 莫某某，男，27Y，抗结核治疗6个月，复查
渗出性胸膜炎的影像表现（如病例2） 渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
病例2 何某某，男，49Y，胸腔积液就诊，外院胸穿抽液胸腔积液检查为渗出液，一般情况可，有糖尿病病史
鉴别诊断
本病主要须与周围型肺癌、局限性胸膜间皮瘤、局限性胸膜纤维瘤等鉴别。
周围型肺癌 首先应确定病灶是否位于胸膜，紧贴胸膜的肺内病灶与胸膜呈锐角，而胸膜病灶与胸膜成钝角，此特征可区分病灶位于肺实质还是胸膜；其次，周围型肺癌可见深分叶、边缘毛糙伴细短毛刺，可有局限性胸膜凹陷、血管集束征等，常伴邻近肋骨破坏，胸部增强CT病灶明显强化。
局限型胸膜间皮瘤 多源于脏层胸膜，半数以上有蒂突入胸腔，呈圆形、椭圆形，边缘光滑,与胸膜呈钝角或锐角，其影像学的表现与本病相似；但临床表现和实验室检查结果有助于鉴别。但如病灶活动度大，病灶密度较低，伴有大量胸腔积液、胸膜广泛增厚及肋骨的破坏等应考虑间皮瘤。
局限性胸膜纤维瘤 好发于40~70岁，患者常无症状，多数瘤体较大，可表现为--侧胸腔或大半胸腔肿块，较大的肿瘤内可发生囊变； CT表现为界限光滑清楚、常呈分叶状的软组织密度肿块,典型者呈“地图样”强化。邻近肺组织受压移位，可伴不张，胸腔积液少见。30%~50%的病灶有蒂，增强扫描部分病例可发现肿瘤靠蒂附着于局部胸膜。
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