初始心功能评估对于脓毒症休克（SS）患者ECMO模式的选择起决定作用。应在ECMO建立前进行超声心动检查，仔细评估左心收缩功能（左心射血分数LVEF、组织多普勒成像TDI、斑点追踪超声心动 图）、左心舒张功能（二尖瓣环早期舒张速度 e’、E/e’）、右心功能（三尖瓣环收缩期位移 TAPSE、右心室面积变化分数FAC、心肌功能指数 Tei index），根据心功能状况、心力衰竭可能的病因以及治疗后可能的反应选择ECMO模式。 

静脉－静脉－ECMO（VV-ECMO）通过引出低氧的静脉血，再将充分氧合的血液回输到静脉系统来提供呼吸支持，而体循环的动力完全由患者的自身心输出量提供，因此，VV-ECMO不提供直接的循环支持，主要用于治疗严重的呼吸衰竭。在无左心衰竭的SS患者中，当右心衰竭是继发性的，即主要是由于严重的低氧血症和（或）肺容积变化导致的肺血管阻力增加时，启动VV-ECMO可以快速改善肺毛细血管前的氧合，使得缺氧介导的肺血管收缩减少，改善PaCO₂和pH值，降低肺血管阻力，增强心肌收缩力，间接改善血流动力学。

静脉－动脉－ ECMO（VA-ECMO）通过从静脉系统引流血液，再将充分氧合的血液回输到动脉系统，以提供呼吸和循环支持。因此，在原发性右心衰竭（右心衰竭由心肌自身损伤导致，如右心缺血或梗死、心肌炎、心肌病或心脏术后）、右心衰竭合并左心衰竭以及单纯左心衰竭时，VA-ECMO是机械循环支持的首选模式。VA-ECMO降低右心前负荷，给衰竭的右心减压，同时降低患者自身心脏的左心输出量，在保证重要生命器官灌注的前提下，使得心脏“休息”。

三重插管模式通常作为VV或VA模式治疗失败时的“补救性”治疗模式，通过增加额外的插管来增加静脉引流或改善机体上半身缺氧（南北综合 征）。

静脉－静脉－动脉模式 

SS患者进行VA-ECMO支持仍出现引流不足，在排除管路因素（管路扭结、管路或插管阻塞、插管移位等）、机体本身因素（张力性气胸、心包填塞等）或纠正血容量不足因素后，需考虑可能存在插管管径太小或引流管的血管容积太小，需要额外的引流插管，即静脉-静脉-动脉（VVA）模式。另外一种可能需要变换为VVA模式的情况是患者肺功能损害严重（重症肺炎或ARDS），进行VA-ECMO支持后出现“南北综合征”（股静脉－股动脉插管的周围型VA-ECMO支持的患者，当出现严重肺部病变时，经由肺循环到左室氧合的血氧含量较低，导致身体上部的低血氧饱和度），此时也可增加颈静脉引流管，以扰乱“上腔静脉—右心—肺循环—左心—上半身动脉系统—上腔静脉”循环，改善上半身缺氧。

静脉－动脉－静脉模式

在这种模式下，静脉血从静脉系统引出后，经过充分氧合，同时回输到动脉和静脉系统。在启动了VV-ECMO后，还持续存在心源性休克的患者，或在适当支持下右心功能仍然进行性下降的患者，应该在ECMO系统中增加另一根套管，以便进行静脉-动脉-静脉-ECMO（VAV-ECMO）将部分氧合的血液输送到动脉循环中，以提供直接的循环支持。通过动脉管把部分ECMO回路中的氧合的血液回输到动脉系统，而不是将其全部回输到右心，有助于卸载右心负荷，并降低右心室壁张力。

VA-ECMO能够提供心肺支持，但对于肺功能明显受损的患者，往往不能提供足够的氧合支持。在心功能相对保留的患者，或为了给左心室卸载联合应用了左室机械支持装置的患者中，逆流的VA-ECMO血流量可能无法与自身心脏左心室输出的血流相对抗，这就导致患者身体出现差异性缺氧，也称为Harlequin综合征或南北综合征，其中ECMO回流血液与自身心脏搏出血液之间的交汇处近心端的血液是供应冠状动脉和颈动脉的血管系统的。这种情况会导致最重要的器官出现选择性缺血，而身体的其他部位则接受充分的氧输送。差异性缺氧的最终治疗方法是将氧合的血液输回静脉系统，再经由左心射出，这可以通过把VA-ECMO改成VAV-ECMO来实现。为了实现这种血流方式，需要经右颈内静脉额外插入一根静脉回流导管，到达右颈内静脉。

MAP ：平均动脉压；NE ：去甲肾上腺素；CI ：心脏指数；UCG ：超声心动图；PICCO ：脉搏指示持续心输出量；VV- ECMO ：静脉－静脉体外膜肺氧合 ；VA-ECMO ：静脉－动脉体外膜肺氧合

本文来源：

闫圣涛,张国强. 体外膜肺氧合——成人难治性脓毒症休克治疗的利器[J]. 中华急诊医学杂志, 2022,31(2): 140-144.