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追踪探案——2例发热待查病例

2022-09-07作者：论坛报木易资讯

原创北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾

赵鸿教授

北京大学第一医院感染疾病科

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病例一

45岁，男性，北京顺义人。因高热10天于2011年7月6日收入院。

现病史

患者述T_max39.5℃，伴轻度头痛、双下肢以及腰部肌肉酸痛和牙龈肿痛，偶咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹。

自服过头孢菌素（具体不详）及退热药物，无显效。2天前血白细胞10.85×10⁹/L，中性粒细胞比例NE61.4%，淋巴细胞比例32.6%，血小板计数（PLT）404×10⁹/L，尿潜血++，蛋白+。

既往史

有高血压病史10年。

动物接触史和露营史

结合发热10天，白细胞轻度增高的特点，考虑不典型病原体感染。增加问询动物接触史和野外露营史。

患者自诉养狗（藏獒），近期无宠物咬伤史，宠物疫苗经正规免疫接种疫苗。无野外露营史。

入院查体

T 39.6 ℃，右肾区可疑叩痛。

实验室检查、影像学检查、病理及病原学检查

血培养：布鲁菌（羊型）。

CT显示右肾脓肿，软组织影直径约3.2 cm。穿刺物培养证实布鲁菌感染。

追问病史，患者自述近期曾处理羊胎喂养藏獒。

结合动物接触史和病原学检查结果，最终确诊布鲁菌病合并右肾脓肿。

治疗

·米诺环素联合莫西沙星治疗4月后停药，软组织影缩小，直径约1 cm。

·停药半年后，患者再次出现发热、关节酸痛。血培养仍为马耳他布鲁菌。（提示第一次治疗疗程不够）

·米诺环素联合利福平治疗2月，超声显示肾脏病变消失，血培养阴性。此后未再复发。

关于布鲁菌病

布鲁菌病的发病机制

布鲁菌病发病机制复杂，涉及细菌、毒素及变态反应综合作用。

布鲁菌发病机制.png

布鲁菌病临床表现

临床表现多样化，具有强大的伪装性。

一般临床表现

长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大。

特殊的临床表现

①　泌尿生殖系统：附睾-睾丸炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎等；

②　运动系统：骨关节炎、脊柱炎及椎旁脓肿等；

③　心血管系统：感染性心内膜炎、急性心包炎等；

④　血液系统噬血细胞综合征等；

⑤　精神神经系统：脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、精神改变等；

⑥　慢性疲劳综合征（CFS）。

布鲁菌病治疗方案

布鲁菌病治疗方案.png

病例二

50岁女性，间断发热5月。

现病史

中年女性，慢性病程。高热、寒战、退热药有效，但退热后4~6 h体温上升。少有伴随症状和体征，无明显虚弱表现。多种抗生素治疗无效[碳青霉烯类、头孢菌素类药物无效，莫西沙星用药后可稳定3~5天，再次发热]。

既往史

高血压，糖尿病（未理想控制）。

实验室检查、影像学检查、病理及病原学检查

轻度贫血，白细胞总数基本正常，后期逐渐下降，中性粒细胞比例略高；转氨酶轻度增高、轻度低钠；ESR、CRP、PCT明显异常；

影像：脾大（16.9×5.98 cm）；

考虑不典型病原微生物，如立克次体、钩端螺旋体等感染，但其一般不出现长期发热；Q热Ⅱ相抗体和Ⅰ相抗体均阴性；真菌检查G试验、GM试验、隐球菌凝集试验均阴性。结核抗体阳性、余细菌、真菌、病毒检查阴性；

自身免疫相关检查阴性；

胸腹CT、骨穿未提示肿瘤。

治疗（2016.3.5-2016.4.7住院期间）

血培养检查出大肠埃希菌，抗生素调整对体温影响不大。

此后，尿培养检出白色念珠菌。遂加用氟康唑，体温逐渐下降。

患者要求出院。

2016.4.7-2016.5.15

患者体温正常.

2016.5.16-2016.6.12

患者再次高热、寒战。

血常规显示三系降低；骨髓穿刺涂片显示利什曼原虫，重组抗原rk39试验阳性。

最终诊断

① 内脏利什曼原虫病（黑热病）；

② 真菌（白色念珠菌）感染；

③ 粒细胞缺乏症；

④ 高血压。

第二次治疗

由于缺乏葡萄糖酸辛锑，遂使用两性霉素B治疗。两性霉素B自5 mg/d开始，每2-3天增加5 mg，维持在30 mg/d，总量用至1000 mg停药。

病例经验总结：

对长时间发热患者，临床医生应当尽可能动员其接受骨髓穿刺明确病因。

关于利什曼原虫病

流行病学

是由利什曼原虫寄生于人和动物细胞内引起的一种原虫病。寄生于内脏巨噬细胞内引起内脏病变的称为内脏利什曼原虫病，或称黑热病。寄生于皮肤的巨噬细胞内引起皮肤病变的称为皮肤利什曼原虫病。在我国黑热病的流行也很广泛，波及17个省市，主要包括陕西、陕西、甘肃、新疆和青海等地。

临床表现

四川大学华西医院曾经对79利黑热病病例进行单中心回顾性分析，男女病例约为8：1。其中，74例为初次、2例第2次复发、3例复发3次以上；不规则发热89.9%，腹胀6.3%，腹痛9.9%，腹泻5.1%，咳嗽6.3%，乏力11.3%；脾大73.4%，贫血70.9%，肝大48.1%，浅表淋巴结肿大22.8%。

黑热病容易合并其他感染，其中以白色念珠菌多见。

病原学检测

利什曼原虫无鞭毛体阳性、NNN培养基阳性；

重组驱动蛋白抗原（rk39）检测阳性表明患者为现症感染者、无症状感染者、治愈后数月内；

内脏利什曼原虫病治疗

1.五价葡萄糖酸锑钠疗效欠佳的相关因素

·合并感染（如：肺炎、结核、HIV或其他免疫抑制状态；

·年龄>45岁（非洲患者）

·营养不良（低白蛋白血症、水肿）

·肝脏、肾脏疾病

2.两性霉素B脂质体和两性霉素B

两性霉素B脂质体

·3～4 mg/kg开始、总量为≥10 mg/kg，治愈率95%；

两性霉素B

·每天0.75～1 mg/kg，15～20天，即总剂量15～20 mg/kg；治愈率99%；

·对于其他药物治疗失败者，仍有效。

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（本文转载须申请授权，活动最终解释权归中国医学论坛报所有）

课后讨论

这两例发热待查病例，对您来说，有什么经验可以学习呢？

请在评论区写下您的思考。本次活动期间，将不定期抽取优秀评论者给予惊喜礼物~）

明日预告

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