壹生资讯-β内酰胺类复方制剂在儿童呼吸系统感染中的作用|进阶技巧

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

β内酰胺类复方制剂在儿童呼吸系统感染中的作用|进阶技巧

2023-10-10作者：论坛报木易资讯

非原创

肺炎

儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）最常见的细菌病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌也是重症CAP的病原。

阿莫西林-克拉维酸是轻症CAP患儿口服治疗的首选抗菌药物之一，也可作为重症CAP静脉治疗后的序贯口服药物。
重症CAP或口服治疗无效者可以选择静脉给予阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦或阿莫西林-舒巴坦等。存在致命性并发症或合并肺脓肿、肺坏死，并考虑革兰阴性菌所致者，或有慢性反复吸入、气道畸形或结构性肺病、囊性纤维化等基础疾病者可选择哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等。

儿童医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）的病菌以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、PA、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主。

阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦可用于无多重耐药菌感染风险的非危重症HAP患儿的初始经验性治疗。危重症HAP或有MDR菌感染风险的HAP及VAP可选择哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦。

慢性化脓性肺病

系支气管内反复发作的化脓性感染，临床上主要表现为反复发作的慢性湿性咳嗽。作为一组临床综合征，患儿常有以下基础疾病：重症下呼吸道感染、异物吸入、纤毛运动障碍、先天性气道畸形、原发性或获得性免疫缺陷等。儿童最常见的病原体是未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。早期、有效的抗菌药物治疗可以控制症状，防止其进展成支气管扩张是治疗的关键。

初始经验性抗菌治疗首选针对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌的药物，轻中度发作者口服阿莫西林-克拉维酸，青霉素过敏者可选用克拉霉素、阿奇霉素；中重度者可静脉给予氨苄西林、头孢噻肟或头孢曲松。中重度PA感染者可选择哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉维酸。一旦获得细菌培养结果，则可根据药敏试验选择敏感抗菌药物治疗。建议给药至少2周，据疗效反应及细菌学结果决定给药疗程。

肺部结构改变合并感染

原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia ，PCD）　

PCD为常染色体隐性遗传单基因遗传病，主要临床表现包括反复呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、支气管扩张、内脏转位等。PCD患儿呼吸道感染的治疗策略是减少复发性细菌感染，这对于逆转或阻止疾病进展、减轻组织损伤是必要的。PCD患儿常见病原体有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、PA或非结核分枝杆菌。

治疗根据口咽拭子或痰培养药敏结果合理选择抗菌药物。普通的呼吸道感染急性轻度发作时，可首选阿莫西林-克拉维酸钾口服，或头孢菌素类；中重度发作、病情反复、口服抗菌药物疗效较差、耐药菌产生时，则需要静脉使用抗菌药物。不推荐预防性抗菌药物治疗，建议每年发作超过3次的患儿长期使用抗菌药物（>3个月）。

弥漫性泛细支气管炎（diffuse pan-bronc-hiolitis， DPB）　

DPB是一种主要累及呼吸性细支气管的慢性气道炎症性疾病，受累部位是呼吸性细支气管远端的终末气道。此类疾病存在进行性气流限制和反复呼吸道感染，常合并慢性副鼻窦炎。DPB 近50％～60％痰培养提示存在PA，其他病原有流感嗜血杆菌等。

在DPB治疗中，特别在出现支气管扩张时，临床常用药物包括青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复方制剂以及碳青霉烯类。新型酶抑制剂复方制剂头孢洛扎-他唑巴坦对部分耐头孢他啶和耐美罗培南PA菌株仍然敏感。头孢他啶-阿维巴坦对84.0%～97.0% PA菌株敏感。对于多重耐药PA下呼吸道感染，如存在敏感药物且其肺内药物分布充分，可予单药治疗，否则宜选择抗PA活性较强的药物联合治疗。对于“难治”耐药性PA感染，吸入抗菌药物可作为静脉或口服治疗的补充。

囊性纤维化（cystic fibrosis， CF）　

是由于编码CF跨膜传导调节因子的基因突变导致全身外分泌腺大量黏液阻塞进而累及呼吸、消化、生殖等全身多系统的遗传性疾病。肺部病变即是CF患儿发病，也是CF患儿最主要的致死原因，其主要促发因素之一为感染。90%～100%患儿合并慢性鼻窦炎。金黄色葡萄球菌、PA、流感嗜血杆菌是CF患儿呼吸系统感染的主要病原。CF患儿易定植和感染的其他微生物还包括嗜麦芽窄食单胞菌、木糖氧化无色杆菌、洋葱伯克霍尔德菌复合体、非结核分枝杆菌（鸟分枝杆菌复合体和脓肿分枝杆菌）以及烟曲霉。

通常使用以前的痰培养数据和经验来指导最初的抗菌药物选择。经验性抗菌药物选择应覆盖金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、PA等。排除PA感染时推荐阿莫西林克拉维酸钾。对于新发的PA感染者建议使用有针对PA的β内酰胺类药物（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶），疗程14 d。之后雾化吸入妥布霉素300 mg/次，2次/d，疗程28 d。不推荐预防性抗PA感染。头孢洛扎-他唑巴坦对耐药的PA有很好的敏感性。对于流感嗜血杆菌初次感染，如患儿一般情况较好，建议口服阿莫西林克拉维酸钾4周，必要时联合阿奇霉素或克拉霉素。如没有根除或症状无改善，进一步用头孢菌素4周疗程。一般情况不佳则需住院使用静脉抗菌药物，可以头孢他啶+妥布霉素联合治疗14d。伯克霍尔德菌对氨基糖苷类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类和环丙沙星更为敏感。

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）　

反复呼吸道感染是BPD患儿再入院的主要原因之一，常见的致病细菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，不同年龄儿童感染的病原菌有差异。

2岁以内BPD患儿呼吸道感染常见细菌病原以革兰阴性杆菌为主，其中产ESBL肺炎克雷伯杆菌占比较高，临床症状可能更重，可结合药敏结果选用头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦治疗。头孢他啶-阿维巴坦对儿童广泛耐药或全耐药肺炎克雷伯菌可能有一定的抗菌作用。新型的β内酰胺类复方制剂美罗培南-伐博巴坦则靶向碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌。流感嗜血杆菌感染的BPD患儿可选用阿莫西林-克拉维酸或阿莫西林-舒巴坦。随年龄增长，BPD患儿肺炎链球菌感染风险增加，可结合药敏结果选用阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦。怀疑有PA感染的患儿可选择哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦单药或联合治疗。有反复住院史和抗菌药物用药史的BPD患儿，要警惕病原菌菌种变迁及出现多重耐药菌株感染的风险；对于有肝肾功能损害的患儿可能需要调整抗菌药物使用剂量。

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis oblite-rans， BO）　

儿科以感染后BO以及移植后BO多见，由于细支气管管腔狭窄，通气功能障碍，并常累及大气道，伴有大气道狭窄和支气管扩张，因此易发生呼吸道感染。BO发生呼吸道感染的病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见，也包括耐药和不耐药的革兰阴性杆菌。病情越重（细支气管闭塞和支气管扩张明显，尤其中央型支气管扩张者）、病程越长，越易发生耐碳青霉烯类肠杆菌科革兰阴性杆菌感染，也可发生耐碳青霉烯类PA、鲍曼不动杆菌等感染。可选择针对性的β内酰胺类抗菌药物-酶抑制剂治疗。此外，这些重患也可发生耐青霉素肺炎链球菌以及耐甲氧西林的金葡菌感染，可选择针对性β内酰胺类复方制剂。

其他　

弥漫性间质性肺疾病感染是导致弥漫性间质性肺疾病病情加重的触发因素，有报道感染诱发特发性间质性肺炎急性加重的比例达31.6%。感染性疾病伴血小板减少的常见病原体有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、PA和阴沟肠杆菌等革兰阴性杆菌。