壹生资讯-药问药答|二甲双胍中毒，有解药吗？

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2022-03-31作者：论坛报木易资讯

非原创临床用药

二甲双胍是临床常用的糖尿病治疗药物，已成为2型糖尿病的一线、全程、基本用药。其主要作用机制为增强胰岛素对糖异生的抑制、减少胰高血糖素刺激的糖异生，以及增加肌肉和脂肪细胞对葡萄糖的摄取。

二甲双胍最重要的毒性是乳酸酸中毒。二甲双胍相关乳酸酸中毒(MALA)常见于急性用药过量或共存有（肾功能不全、肝功能不全、心力衰竭、急性感染、血流动力学不稳定）等相关疾病的患者。MALA的年发生率仅为4/10万，但死亡率高，达50%左右。

二甲双胍能促使葡萄糖在小肠血管网转化为乳酸，同时抑制线粒体乳酸向葡萄糖转化。还可在肝脏抑制糖异生酶，使乳酸代谢通路受阻。在此机制下，一方面增加乳酸生成，另一方面阻止乳酸代谢，导致乳酸蓄积。

该药的消除半衰期虽短，约为5小时，但其通过肾近端小管的转运蛋白，以药物原形主动排出体外。所以肝、肾功能不全患者可能出现药物蓄积，增加了乳酸酸中毒的风险。

临床表现主要是由于血乳酸持续增高和pH降低的异常生化改变的综合征，诊断标准为：

1）有糖尿病史、近期有二甲双胍服药史；

2）表现为恶心、呕吐、气促、腹痛、烦躁不安等MALA症状。数小时后出现严重的代谢性酸中毒表现，如神志迷糊、神志状态改变、呼吸加快、过度换气、木僵、昏睡、昏迷等；

3）动脉乳酸水平>5.0 mol/L,无其他引起血乳酸增高的原因。

二甲双胍中毒后没有解毒药，主要是对症支持治疗：

1）气道、呼吸和循环--呼吸增强和呼吸过速可能只是机体在代偿代谢性酸中毒，不一定即将出现呼吸衰竭。如果需要插管，应该将每分通气量保持在足以代偿体内任何潜在酸中毒的水平，并且频繁检查动脉血气直到患者稳定。

2）低血压--应首先静脉补液，积极扩容改善组织灌注，减少乳酸产生，促进尿排酸。输液宜用生理盐水，避免含乳酸溶液。如休克仍未纠正可用胶体及多巴胺类升压药。因肾上腺素和去甲肾上腺素强烈收缩血管，减少肌肉、肝脏血流量而加重酸中毒,应禁用。

3）胃肠道去污染--若患者急性摄入二甲双胍，建议使用活性炭，进行胃肠道去污染。如长期使用而中毒的患者，胃肠道去污染效果不佳。

4）低血糖--如果出现低血糖，应静脉给予葡萄糖0.5-1g/kg治疗，随后让患者进食。

5）重度代谢性酸中毒--对二甲双胍诱发乳酸酸中毒患者使用碳酸氢钠尚有争议。目前临床仅限用于重度代谢性酸中毒患者(动脉血pH值低于7.10~7.15)，目标是使pH值稳定在>7.15，直至急性中毒解除。

重度二甲双胍中毒患者，对于符合任何下列特征的患者，如果其血流动力学情况允许，首选血液透析。

1）血清乳酸水平重度升高(>20mmol/L)

2）重度代谢性酸中毒(pH值≤7.0）

3）支持治疗和碳酸氢盐治疗在2-4小时内未能改善病情。

如果患者血流动力学不稳定，应考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT），方案为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）。CVVH对药物的清除少于采用传统血液透析时的通常清除程度。因此，应只在血流动力学非常不稳定以致不能耐受血液透析的患者中考虑使用CVVH。

乳酸酸中毒可能需要数小时才发病，正常肾脏代谢，其半衰期为5小时，因此急性摄入的患者应观察至少6~8小时。6~8小时后一般状况好且酸碱状态正常的患者，可让其出院或转至精神科医生处治疗。如观察期内，适当支持治疗却病情恶化，应立即请肾病科医生会诊，讨论血液透析的可能性。

（参考资料：uptodate.com）

作者：美丹

本文转发自邵医急诊

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