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体外膜肺氧合治疗脓毒症休克的时机选择

2022-02-12作者：论坛报木易资讯

感染非原创

脓毒症休克（septic shock, SS）是脓毒症的一个亚型，是循环和细胞代谢异常的最关键阶段。在过去的十几年间，先后发布五次“拯救脓毒症”国际指南，以期降低病死率，但由于脏器灌注受损和多脏器功能衰竭，其病死率仍居高不下。究其原因，在发展到难治性SS时，除优化液体治疗以及应用血管活性药物外，尚无其他的有效循环支持手段。近年来，随着体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技术的发展，以及其在新生儿和儿童SS应用的成功，使得我们逐渐将目光转移到成人难治性SS的治疗。对于传统治疗无效的成人SS，关于ECMO作为“补救性”治疗应用的报道也越来越多。

体外膜肺氧合治疗脓毒症休克的时机

在传统意义中，一直将ECMO定义为最终的挽救性生命支持手段，而且ECMO临床上机指标中的很多标准都代表着患者进入晚期，因此经常无法取得理想的支持效果，也成为限制ECMO发展的重要因素。然而ECMO这项技术的核心价值在于生命支持，它能为患者以及临床医生提供一个病情恢复与综合支持治疗的时间窗。对于成人SS，何时启动ECMO支持治疗目前尚无明确的标准。理论上，对于SS患者，当脏器灌注受损、氧供和氧需失衡，尽管采取一些针对性的措施包括优化液体输注、应用血管活性药物、机械通气呼吸支持等，但由于氧输送不足，仍有部分患者进行性恶化，多器官衰竭进展，在此情况下，可考虑进行ECMO支持治疗。且SS时用于维持血压和脏器灌注的大剂量去甲肾上腺素可能导致外周和内脏缺血、急性心肌梗死、耗氧量增加和高血糖，以及可能带来的ICU获得性虚弱和免疫抑制等不良反应，增加患者死亡风险。

因此，结合最近的研究及笔者的经验，对于成人SS患者，建议出现以下情况时，考虑应用ECMO：①应用去甲肾上腺素＞1 μg/（kg·min），或相当剂量的血管活性药物；② 根据美国重症医学学院共识声明的建议进行液体复苏及其他常规治疗；③ 尽管进行治疗，病情仍进行性恶化，表现为进行性低血压、乳酸水平升高或快速进行性的多器官功能障碍。其中休克发展的速度往往比药物和生理参数的绝对数值更重要，这需要临床医生在床旁做出判断和决定。

本文来源：

闫圣涛,张国强. 体外膜肺氧合——成人难治性脓毒症休克治疗的利器[J]. 中华急诊医学杂志, 2022,31(2): 140-144.

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