患者男性，66岁，退休工人；糖尿病病史15年，使用拜糖平、二甲双胍控糖，血糖控制不佳。

因“咳嗽3天，发热伴呼吸困难1天”入院。3天前无明显诱因出现咳嗽，1天前出现发热，体温最高达39.4℃，呈稽留热，伴胸闷、呼吸困难，无咳痰、咯血、胸痛，无鼻塞、流涕、咽痛、口角疱疹，无盗汗、乏力、纳差。

就诊于我院发热门诊与急诊，测血压92/59 mmHg，查甲流抗原（+），血常规：白细胞总数 1.98×10⁹ /L↓，淋巴细胞总数 0.27×10⁹ /L↓，中性粒细胞百分数 79.3%↑，全血降钙素原 ＞20.00 ng/ml↑，快速C-反应蛋白 ＞160.00 mg/L↑；血气分析（FiO₂=0.45）：pH 7.28，PaO₂ 52 mmHg，PaCO₂ 38 mmHg，Lac 6.7 mmol/L，HCO₃^- 18.1 mmol/L； 胸部CT平扫：双肺多发团片状磨玻璃、实变影。

图1

予美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染，间羟胺升压治疗。因氧合无法维持，行气管插管接呼吸机辅助通气后收入我科。

体温39.4℃ ，脉搏120次/分 ，呼吸20次/分（镇静镇痛状态，自主呼吸弱），血压96/50 mmHg[间羟胺0.4 μg/（kg·min）]，SpO₂（FiO₂ 0.9，PEEP 6cmH₂O）。

双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。

血常规

WBC 0.37×10⁹/L，N：0.27×10⁹/L，Lym 0.1×10⁹/L, HB 124 g/L，PLT 95×10⁹/L；

血气分析

（气管插管接呼吸机辅助通气，PC 16 cm，PEEP 8cm，RR 15次/分，FiO₂ 0.6）：PH 7.25，PCO₂ 43.2mmHg、PO₂ 74.8 mmHg、乳酸5.8 mmol/L、BE -8.1 mmol/L、HCO₃^- 18.4 mmol/L。PFR 124.7。

肝肾功能

ALT 51 IU/L，AST 51 IU/L，TBIL 26.62 μmol/L，DBIL 10.8 μmol/L，CR 91.2 μmol/L，Na⁺ 139.3 mmol/L，K⁺ 3.8 mmol/L；

感染指标

PCT＞20 ng/ml，CRP＞200 mg/L；

免疫功能指标

免疫球蛋白M 43.5 mg/dl，补体C3 53.1 mg/dl。淋巴细胞亚群与绝对计数：CD3+T细胞百分比 86%↑，CD3+T细胞绝对计数 248cells/μl↓，CD3+CD4+T细胞百分比 62.8%↑，CD3+CD4+T细胞绝对计数 181cells/μl↓，CD3+CD8+T细胞绝对计数 65cells/μl↓。细胞因子十二项：白介素-5 3.62 pg/ml↑，白介素 -6 874.47 pg/ml↑，白介素 -10 16.41 pg/ml↑；

病原学检查

入院当日行床旁支气管镜检查，于右肺下叶外后基底段行BAL。

BALF送检mNGS结果显示：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌；BALF细菌培养：金黄色葡萄球菌（5×10⁴cfu/ml），β内酰胺酶阳性：青霉素G耐药；苯唑西林、庆大霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、红霉素、头孢洛林、左氧氟沙星、复方新诺明、万古霉素、利福平、莫西沙星、克林霉素敏感；BALF甲型流感病毒核酸检测：阳性。

1. 重症社区获得性肺炎（甲型流感病毒、金黄色葡萄球菌MSSA）

2. 脓毒症休克

3. Ⅰ型呼吸衰竭

4. 2型糖尿病

1. 患者老年男性，急性起病，既往2型糖尿病伴血糖控制不佳；

2. 以发热、咳嗽、呼吸困难为主要表现，查体双肺可闻及湿啰音；

3. 外周血白细胞＜4×10⁹/L，PCT、CRP显著升高；

4. 影像学提示双肺多叶段实变影、磨玻璃影；

5. 需要气管插管行机械通气治疗，经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗；乳酸显著升高；

6. BALF病原学提示甲型流感病毒、金黄色葡萄球菌感染。

1. 抗感染治疗：予以奥司他韦抗病毒×5天，利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦、头孢唑林钠抗菌，伏立康唑预防性抗真菌；

2. 呼吸支持：住院期间予以气管插管并持续呼吸机辅助通气，俯卧位同时予以振动排痰，并行气管镜协助排痰，辅以祛痰药物雾化。入院9天后予以气管切开。随病情好转，氧合指数逐渐好转，吸氧浓度逐渐下调，进行脱机训练并于入院1月后更换为金属套管并封管；

3. 循环支持：患者入院存在脓毒症休克，乳酸5.8~9 mmol/L，予以去甲肾上腺素及间羟胺维持血压，同时予以补液治疗（胶体为主，血浆及白蛋白），维持MAP大于等于65 mmHg。后复查血气分析乳酸呈下降趋势，逐渐下调去甲肾上腺素剂量后停用血管活性药物。

4. 抗凝：予低分子量肝素4000 iu qn皮下注射预防性抗凝，后因患者双下肢新发肌间静脉血栓，调整为6000 iu q12h抗凝。随D-D下降，逐步调整为4000iu qn 皮下注射抗凝。

1. 患者经治疗后感染显著控制，热退，咳嗽、呼吸困难较前缓解，感染指标好转，肺部病灶较前吸收；检测感染指标：

图2

图3

图4

1月后复查胸部CT：

图5

2. 患者呼吸衰竭好转，氧合上升，循环改善，更换为金属套管并停用血管活性药物。

流感病毒是社区获得性肺炎的常见病原体，其感染多起病急骤，重症流感患者病情进展迅速，有慢性基础病的患者感染流感病毒后病情更重，死亡风险更高。

该患者既往合并2型糖尿病，属于重症流感的易感人群。治疗时，在抗休克、纠正低氧、加强器官功能支持的基础上应尽早启动抗病毒治疗，神经氨酸酶抑制剂奥司他韦为一线抗病毒药物，可根据病毒复制状态适当延长抗病毒治疗的疗程。

除此之外，流感病毒感染易继发细菌、真菌等其他病原体感染，合并细菌感染时，病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等为主。因此，对于重症患者，应积极留取呼吸道标本进行病原检测，在抗病毒治疗的同时可行经验性抗菌治疗。